以下通过一例60岁多发性骨髓瘤伴发COVID-19感染性肺炎的男性患者病例研究，来学习血液恶性肿瘤患者的COVID-19管理。
病史资料
现病史：
患者，男，60岁，因“发热、干咳、气促5天”来院就诊。
既往史：
6年前，患者被诊断为κ轻链多发性骨髓瘤 (MM)，接受环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松诱导治疗，随后接受高剂量美法仑和自体造血干细胞移植。此次入院前，患者曾在以28天为一周期的第1～21天接受 10 mg 来那度胺和地塞米松维持治疗，无疾病复发证据。
入院查体：
患者生命体征显示体温为102.9°F，心率为110 bpm，血压为131/74 mmHg，呼吸率为41 bpm，在鼻导管4 L/min吸氧情况下测得的血氧饱和度为94%。
入院经过：
入院后患者出现发汗和急性呼吸窘迫，呼吸浅快。双侧肺野可闻及弥漫性吸气性湿罗音。将患者收入特殊病原体病房，并开始经验性广谱抗生素治疗。入院后12小时内，患者出现呼吸窘迫加重，迅速增加的需氧量促使其转入重症监护室 (ICU)。到达 ICU 后，因重度 ARDS 导致的低氧性呼吸衰竭而插管。
实验室检查结果：
下表中显示了患者就诊时的实验室检查结果。
钠：147 mmol/L （范围136～145 mmol/L）
钾：3.6 mmol/L （范围3.4～5.1 mmol/L）
氯：112 mmol/L （范围98～107 mmol/L）
HCO3: 21 mmol/L （范围22～31 mmol/L）
BUN: 28 mg/dL （范围6～23 mg/dL）
Cr: 0.94 mg/dL （范围0.50～1.20 mg/dL）
钙：8.3 mg/dL （范围8.8～10.7 mg/dL）
丙氨酸氨基转移酶：23 U/L （范围10～50 U/L）
天冬氨酸氨基转移酶: 51 U/L （范围10～50 U/L）
碱性磷酸酶：46 U/L （范围35～130 U/L）
总胆红素：0.5 mg/dL （范围0.0～1.0 mg/dL）
白蛋白：4.0 g/dL （范围3.5～5.2 g/dL）
白细胞计数：3.72 K/μL （范围4.00～10.00 K/μL）
淋巴细胞绝对计数：0.06 K/μL （范围0.72～4.10 K/μL）
非典型淋巴细胞绝对计数：0.12 K/μL （范围0.00～0.10 K/μL）
中性粒细胞绝对计数：2.54 K/μL （范围1.92～7.60 K/μL）
血红蛋白：13.8 g/dL （范围13.5～18.0 g/dL）
平均红细胞压积：96 fL （范围80.0～95.0 fL）
血小板计数：157 K/μL （范围150～450 K/μL）
凝血酶原时间：14.8 pg/mL （范围11.5~14.5 sec≤1.8 pg/mL）
国际标准化比值：1.2 （范围0.9～1.1）
部分凝血活酶时间：35.2 （范围23.8～36.6 sec）
纤维蛋白原：1.03 ng/mL （范围<500 ng/mL）
D-二聚体：791 mg/dL （范围200～450 mg/dL）
高敏C反应蛋白：93.6 mg/L （范围0.0～3.0 mg/L）
IL-6: 144 pg/mL （范围≤1.8 pg/mL）
辅助检查结果：
入院时胸部 X 线检查显示低肺容量和双侧肺不张。肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原均为阴性。基于聚合酶链反应 (PCR) 的呼吸道病毒组对甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒和副流感病毒1-4呈阴性。SARS-CoV-2鼻咽逆转录 PCR 阳性，确诊为 COVID-19 肺炎。
进一步治疗经过：
该患者接受了羟氯喹治疗，但其临床症状未发生明显改善。鉴于患者的血清白细胞介素 (IL-6) 水平、C反应蛋白和 D-二聚体升高，给予托珠单抗后无明显临床改善。当时 remdesivir 在该研究中心可用，患者即入组一项remdesivir的随机临床试验。随后，机械通气两周后，患者成功拔管，临床症状持续改善。
提问1
该患者的表现和临床病程是否为典型的 COVID-19 肺炎？
回答：
是。该病例强调了迄今为止报告的 COVID-19 感染性肺炎的几个方面。首先，年龄增长、免疫抑制和内科合并症是 SARS-CoV-2 感染发病和死亡的不良预后因素。在本病例中，尤其和接受来那度胺和地塞米松治疗的 MM 患者相关。
目前尚不清楚本病例中的患者何时感染 SARS-CoV-2 病毒。然而，患者的家庭成员在患者出现症状前一周曾出现呼吸道疾病症状。该时间线与报告的从初始 SARS-CoV-2 感染至症状发作的中位时间（5天）一致。
SARS-CoV-2 感染的标志性症状包括发热、咽喉痛、咳嗽（通常无痰）、呼吸短促、肌痛和嗅觉丧失。重要的是，无症状 SARS-CoV-2 携带者对疾病传播的作用越来越被认识。淋巴细胞减少在症状严重的患者中几乎是普遍的发现。此外，炎症标志物（包括 C 反应蛋白、D-二聚体和IL-6）通常在 COVID-19 情况下升高，可能预示临床结局不太有利。此外，还报告了肝转氨酶轻度升高。
在研究者所在机构，研究者们在一些肿瘤 COVID-19 患者中观察到伴随感染（病毒、细菌和真菌）；因此，应考虑进行完整的传染病检查，尤其是在高风险患者中，即使高度怀疑或确诊为 COVID-19 时，也应当考虑进行完整的传染病学检查。
不幸的是，本病例的患者低氧性呼吸衰竭也是重度 COVID-19 的特征，许多患者出现快速临床恶化，最终需要有创机械通气。为避免病毒颗粒雾化，应当避免高流量鼻导管和无创通气方式。初步经验表明，早期、受控插管可降低病毒雾化的风险，并可能改善临床结局，尽管这存在争议。
COVID-19 感染性肺炎最常见的 X 线表现为双侧网状结节浸润和毛玻璃样阴影；但一部分患者就诊时平片胸片表现可正常。胸部计算机断层扫描经常显示已知感染患者的弥漫性间质浸润。长期机械通气是许多患者恢复的必要条件，并与较高的住院死亡率相关。
需要肾脏替代治疗的肾功能衰竭是 COVID-19 重症患者常见的并发症。此外，在 COVID-19 患者中观察到心肌病和致死性心律失常，需要进行密切的临床监测。
提问2
临床上有哪些检测方式可用于 COVID-19 检测？
回答：
目前，SARS-CoV-2感染是通过 RT-PCR 从鼻咽拭子或其他呼吸道分泌物（如气管吸出物）中诊断的。在检测性能方面，PCR检测的特异性相当高 (99%)，各平台间存在中度灵敏度差异 (80～95%)。因此，在研究者所在机构，研究者建议至少间隔12小时进行两次单独的检测，以有信心地排除有症状住院患者的 SARS-CoV 感染。随着检测可用性和多重能力的改善，检测周转时间持续缩短，但通常取决于样本的分析位置（例如，各州参考、商业或医院实验室）。较新的床旁检测可能很快在数分钟内提供结果；然而，灵敏度始终低于基于实验室的技术。
抗 SARS-CoV-2 的 IgG 和 IgM 抗体的血清学检测最近已获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的批准，但很少有检测得到验证，并且没有证据表明抗体水平与临床相关免疫相关。这种检测方式可以确定一个人是否接触过病毒，将有助于接触追踪、评估无症状携带者和测量未来 SARS-CoV-2 疫苗的效力。
关于测试仍有许多未知之处。尽管 PCR 检测结果为阴性，但如果临床上足够怀疑 COVID-19 感染，研究者的实践是发送血清学检查并将患者作为感染患者进行管理。
提问3
您能告诉我们该患者接受的是怎样的试验性 COVID-19 治疗吗？
回答：
是。羟氯喹已用于治疗疟疾和风湿病数十年。在一项来自中国的小型研究中，报告羟氯喹可改善 COVID-19 患者的至症状消退时间。因此，FDA已授予羟氯喹用于 COVID-19 患者的紧急使用许可。然而，最近的数据表明，羟氯喹和阿奇霉素联合治疗缺乏临床获益，加之 QTc 间期延长，强调了需要额外的前瞻性安全性和疗效数据。
最近一项lopinavir-ritonavir用于重症 COVID-19 患者的试验未显示明显的临床获益。
Remdesivir 是一种抑制病毒 RNA 聚合酶的腺苷类似物，已显示出有希望的体外抗病毒活性。基于这些数据，remdesivir单药或与其他药物联合的多项临床试验正在进行中。
最后，IL-6等细胞因子在重度 COVID-19 感染中通常升高，阻断 IL-6 信号传导的单克隆抗体（即tociluzumab、siltuximab、sarilumab）可能有效缓解重度 COVID-19 患者过度亢进的炎症反应。虽然本病例中的患者对托珠单抗没有反应，但在研究者所在机构的一些患者在 IL-6 阻断后出现了显著改善。几项阻断 IL-6 药物的临床试验正在进行或接近完成。
该病例由Dana Farber癌症研究所和Brigham and Women’s Hospital(Boston,MA) 的Drs. Christopher Reilley、Amy Besnow和 Sarah Hammond提交。
Case Study: COVID-19 Management in Patients With Hematologic Malignancies. American Society Of Hematology.
https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/covid-19-management-in-patients-with-hematologic-malignancies
排版编辑：Jenny
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