以下通过一例60岁多发性骨髓瘤伴发COVID-19感染性肺炎的男性患者病例研究,来学习血液恶性肿瘤患者的COVID-19管理。
病史资料
现病史:
患者,男,60岁,因“发热、干咳、气促5天”来院就诊。
既往史:
6年前,患者被诊断为κ轻链多发性骨髓瘤 (MM),接受环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松诱导治疗,随后接受高剂量美法仑和自体造血干细胞移植。此次入院前,患者曾在以28天为一周期的第1~21天接受 10 mg 来那度胺和地塞米松维持治疗,无疾病复发证据。
入院查体:
患者生命体征显示体温为102.9°F,心率为110 bpm,血压为131/74 mmHg,呼吸率为41 bpm,在鼻导管4 L/min吸氧情况下测得的血氧饱和度为94%。
入院经过:
入院后患者出现发汗和急性呼吸窘迫,呼吸浅快。双侧肺野可闻及弥漫性吸气性湿罗音。将患者收入特殊病原体病房,并开始经验性广谱抗生素治疗。入院后12小时内,患者出现呼吸窘迫加重,迅速增加的需氧量促使其转入重症监护室 (ICU)。到达 ICU 后,因重度 ARDS 导致的低氧性呼吸衰竭而插管。
实验室检查结果:
下表中显示了患者就诊时的实验室检查结果。
钠:147 mmol/L (范围136~145 mmol/L)
钾:3.6 mmol/L (范围3.4~5.1 mmol/L)
氯:112 mmol/L (范围98~107 mmol/L)
HCO3: 21 mmol/L (范围22~31 mmol/L)
BUN: 28 mg/dL (范围6~23 mg/dL)
Cr: 0.94 mg/dL (范围0.50~1.20 mg/dL)
钙:8.3 mg/dL (范围8.8~10.7 mg/dL)
丙氨酸氨基转移酶:23 U/L (范围10~50 U/L)
天冬氨酸氨基转移酶: 51 U/L (范围10~50 U/L)
碱性磷酸酶:46 U/L (范围35~130 U/L)
总胆红素:0.5 mg/dL (范围0.0~1.0 mg/dL)
白蛋白:4.0 g/dL (范围3.5~5.2 g/dL)
白细胞计数:3.72 K/μL (范围4.00~10.00 K/μL)
淋巴细胞绝对计数:0.06 K/μL (范围0.72~4.10 K/μL)
非典型淋巴细胞绝对计数:0.12 K/μL (范围0.00~0.10 K/μL)
中性粒细胞绝对计数:2.54 K/μL (范围1.92~7.60 K/μL)
血红蛋白:13.8 g/dL (范围13.5~18.0 g/dL)
平均红细胞压积:96 fL (范围80.0~95.0 fL)
血小板计数:157 K/μL (范围150~450 K/μL)
凝血酶原时间:14.8 pg/mL (范围11.5~14.5 sec≤1.8 pg/mL)
国际标准化比值:1.2 (范围0.9~1.1)
部分凝血活酶时间:35.2 (范围23.8~36.6 sec)
纤维蛋白原:1.03 ng/mL (范围<500 ng/mL)
D-二聚体:791 mg/dL (范围200~450 mg/dL)
高敏C反应蛋白:93.6 mg/L (范围0.0~3.0 mg/L)
IL-6: 144 pg/mL (范围≤1.8 pg/mL)
辅助检查结果:
入院时胸部 X 线检查显示低肺容量和双侧肺不张。肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原均为阴性。基于聚合酶链反应 (PCR) 的呼吸道病毒组对甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒和副流感病毒1-4呈阴性。SARS-CoV-2鼻咽逆转录 PCR 阳性,确诊为 COVID-19 肺炎。
进一步治疗经过:
该患者接受了羟氯喹治疗,但其临床症状未发生明显改善。鉴于患者的血清白细胞介素 (IL-6) 水平、C反应蛋白和 D-二聚体升高,给予托珠单抗后无明显临床改善。当时 remdesivir 在该研究中心可用,患者即入组一项remdesivir的随机临床试验。随后,机械通气两周后,患者成功拔管,临床症状持续改善。
提问1
该患者的表现和临床病程是否为典型的 COVID-19 肺炎?
回答:
是。该病例强调了迄今为止报告的 COVID-19 感染性肺炎的几个方面。首先,年龄增长、免疫抑制和内科合并症是 SARS-CoV-2 感染发病和死亡的不良预后因素。在本病例中,尤其和接受来那度胺和地塞米松治疗的 MM 患者相关。
目前尚不清楚本病例中的患者何时感染 SARS-CoV-2 病毒。然而,患者的家庭成员在患者出现症状前一周曾出现呼吸道疾病症状。该时间线与报告的从初始 SARS-CoV-2 感染至症状发作的中位时间(5天)一致。
SARS-CoV-2 感染的标志性症状包括发热、咽喉痛、咳嗽(通常无痰)、呼吸短促、肌痛和嗅觉丧失。重要的是,无症状 SARS-CoV-2 携带者对疾病传播的作用越来越被认识。淋巴细胞减少在症状严重的患者中几乎是普遍的发现。此外,炎症标志物(包括 C 反应蛋白、D-二聚体和IL-6)通常在 COVID-19 情况下升高,可能预示临床结局不太有利。此外,还报告了肝转氨酶轻度升高。
在研究者所在机构,研究者们在一些肿瘤 COVID-19 患者中观察到伴随感染(病毒、细菌和真菌);因此,应考虑进行完整的传染病检查,尤其是在高风险患者中,即使高度怀疑或确诊为 COVID-19 时,也应当考虑进行完整的传染病学检查。
不幸的是,本病例的患者低氧性呼吸衰竭也是重度 COVID-19 的特征,许多患者出现快速临床恶化,最终需要有创机械通气。为避免病毒颗粒雾化,应当避免高流量鼻导管和无创通气方式。初步经验表明,早期、受控插管可降低病毒雾化的风险,并可能改善临床结局,尽管这存在争议。
COVID-19 感染性肺炎最常见的 X 线表现为双侧网状结节浸润和毛玻璃样阴影;但一部分患者就诊时平片胸片表现可正常。胸部计算机断层扫描经常显示已知感染患者的弥漫性间质浸润。长期机械通气是许多患者恢复的必要条件,并与较高的住院死亡率相关。
需要肾脏替代治疗的肾功能衰竭是 COVID-19 重症患者常见的并发症。此外,在 COVID-19 患者中观察到心肌病和致死性心律失常,需要进行密切的临床监测。
提问2
临床上有哪些检测方式可用于 COVID-19 检测?
回答:
目前,SARS-CoV-2感染是通过 RT-PCR 从鼻咽拭子或其他呼吸道分泌物(如气管吸出物)中诊断的。在检测性能方面,PCR检测的特异性相当高 (99%),各平台间存在中度灵敏度差异 (80~95%)。因此,在研究者所在机构,研究者建议至少间隔12小时进行两次单独的检测,以有信心地排除有症状住院患者的 SARS-CoV 感染。随着检测可用性和多重能力的改善,检测周转时间持续缩短,但通常取决于样本的分析位置(例如,各州参考、商业或医院实验室)。较新的床旁检测可能很快在数分钟内提供结果;然而,灵敏度始终低于基于实验室的技术。
抗 SARS-CoV-2 的 IgG 和 IgM 抗体的血清学检测最近已获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的批准,但很少有检测得到验证,并且没有证据表明抗体水平与临床相关免疫相关。这种检测方式可以确定一个人是否接触过病毒,将有助于接触追踪、评估无症状携带者和测量未来 SARS-CoV-2 疫苗的效力。
关于测试仍有许多未知之处。尽管 PCR 检测结果为阴性,但如果临床上足够怀疑 COVID-19 感染,研究者的实践是发送血清学检查并将患者作为感染患者进行管理。
提问3
您能告诉我们该患者接受的是怎样的试验性 COVID-19 治疗吗?
回答:
是。羟氯喹已用于治疗疟疾和风湿病数十年。在一项来自中国的小型研究中,报告羟氯喹可改善 COVID-19 患者的至症状消退时间。因此,FDA已授予羟氯喹用于 COVID-19 患者的紧急使用许可。然而,最近的数据表明,羟氯喹和阿奇霉素联合治疗缺乏临床获益,加之 QTc 间期延长,强调了需要额外的前瞻性安全性和疗效数据。
最近一项lopinavir-ritonavir用于重症 COVID-19 患者的试验未显示明显的临床获益。
Remdesivir 是一种抑制病毒 RNA 聚合酶的腺苷类似物,已显示出有希望的体外抗病毒活性。基于这些数据,remdesivir单药或与其他药物联合的多项临床试验正在进行中。
最后,IL-6等细胞因子在重度 COVID-19 感染中通常升高,阻断 IL-6 信号传导的单克隆抗体(即tociluzumab、siltuximab、sarilumab)可能有效缓解重度 COVID-19 患者过度亢进的炎症反应。虽然本病例中的患者对托珠单抗没有反应,但在研究者所在机构的一些患者在 IL-6 阻断后出现了显著改善。几项阻断 IL-6 药物的临床试验正在进行或接近完成。
该病例由Dana Farber癌症研究所和Brigham and Women’s Hospital(Boston,MA) 的Drs. Christopher Reilley、Amy Besnow和 Sarah Hammond提交。
Case Study: COVID-19 Management in Patients With Hematologic Malignancies. American Society Of Hematology.
https://www.hematology.org/education/trainees/fellows/case-studies/covid-19-management-in-patients-with-hematologic-malignancies
排版编辑:Jenny