【轶语道破】系肿瘤资讯与北京协和医院王颖轶教授于2021年5月合作开展的系列栏目。栏目将由王颖轶教授携领国内众多地市级医院共同呈现具有代表性的MDT病例，以推广肿瘤规范化诊疗理念，提高临床医生诊疗水平，最终造福肿瘤患者。本期分享一例来自外院的鳞癌+阻塞性肺炎患者后续治疗方案案例，北京协和医院王颖轶教授进行深度剖析，并分享独到见解。
外院病例介绍
一、病例特点
病例：老年男性，64岁
既往史：往因“外伤”行“左侧股骨头置换术”；2年前因“十二指肠溃疡穿孔”行手术治疗，吸烟史40余年。
诊断：右肺鳞癌（cT4N2M0 IIIB期）气管支架置入术后；右肺阻塞性肺炎
现病史：患者因“咳嗽、咳痰伴咯血、喘憋2月余。2021-9-26就诊于我院呼吸内科，给予气管支架植入。
二、治疗过程
2021-9-21就诊于外院，行CT示：考虑肺癌并阻塞性肺炎；右肺门、纵膈多发肿大淋巴结，气管受压变窄，局部突入右肺上叶支气管；
气管镜：1.气管末端占位；2.右主支气管占位；3.右肺上叶后段支气管占位；
支气管镜活检病理：鳞状细胞癌”。
2021-9-26就诊于外院呼吸内科，给予气管支架植入。
2021-9-27 复查胸部增强CT：右肺上叶肺癌并右肺门、纵隔淋巴结转移，右肺癌性淋巴管炎，阻塞性肺炎表现；气管支架置入术后所见；右主支气管及右肺上叶、中叶、下叶支气管腔内异常密度影，请结合临床必要时进一步检查；
2021-9-27行气管支架清理术。
2021-9-30再次行气管支架清理术。
2021-10-3行第1周期治疗：替雷利珠单抗200mg d1，紫杉醇脂质体300mg d1，顺铂40mg d1-3。
2021-10-8、2021-10-11、2021-10-14 三次支气管镜局部治疗。
2021-10-25 行第2周期 替雷利珠单抗+紫杉醇脂质体+顺铂方案化疗。2周期化疗后疗效评价为PR。
2021-11-1、2021-11-15 两次气管镜下局部处理
2021-11-16 行第3周期化疗：替雷丽珠单抗+紫杉醇脂质体+顺铂
三、问题讨论
放疗前一周期化疗是否停免疫治疗，能否减少治疗相关肺炎的发生？
专家点评
北京协和医院 肿瘤内科 教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索
擅长肺癌/消化道肿瘤/乳腺癌的精准诊疗，包括靶向治疗、免疫治疗等领域，擅长移动医疗管理及患者随访
结合患者病情及治疗方案分析：
首先，这个病例属于III期不可切。对于III期不可切，我们称之为转化治疗。
我们对肺癌总体来说会分为三个部分，第一是早期可手术的患者，第二是不可手术的局部晚期患者或者是初始不可切除的局部晚期患者。第三部分是晚期患者。
对于局晚期患者一线治疗分为两类，一部分是基因突变。但是对于鳞癌，是基因突变近乎于没有的，因此采用化疗联合免疫治疗。
对于肺腺癌可能还有抗血管生成联合免疫治疗的方案。但是，对于肺鳞癌，由于是中心性的，无论是贝伐珠单抗，还是小分子多靶点类似于安罗替尼都是禁用的。这个是对晚期一线治疗的方案。
对于早期可以手术的病人，有两种方案，一种是直接手术切除，第二种是以今年报道的Checkmate816以及包括一些II期研究在各个PD-（L）1无论是单药还是联合治疗，都有联合治疗之后，将本来那部分可以切除的病人，通过降期后使手术范围更小，并发症更小，这部分称之为新辅助治疗。
而今天所讨论的是III期初始不可切除的。如果我们能把不可切除变为手术可切除，那么患者的生存率将大大提高。因为如果患者可以术后进行辅助治疗，在既往的研究中III期病人的5年的生存率为57.6%。即使是行同步放化疗之后的PACIFIC治疗模式，5年生存率仅为42%，相差很多。
因此，这种需要将一部分初始不可切除的病人变为可切除的病人的这种治疗模式，我们称之为转化治疗。不同于新辅助治疗。
转化治疗不同于新辅助。绝大多数外科医生或一小部分内科医生会混淆这两个概念，认为新辅助等同于转化治疗。
新辅助是患者本来就可以手术切除，只是通过药物让手术范围更小损伤更小；而转化治疗是将不可切除转化为可切除，延长患者生存，这部分的患者手术比率比较低。而这个病例通过转化治疗效果非常好，现在而言或许有手术机会。
建议进行多学科讨论，以胸外为主导，包括肿瘤内科、影像科（普通CT、PET-CT，纵隔核磁）、病理科，来整体评估该患者的状况是否是可切除。如果可切除，患者生存将大幅提高。如果不可切除，建议尽早引入放疗，同时建议患者应做个PET-CT确认无远处转移。建议尽量不要在放疗期间做免疫治疗。
KEYNOTE-799研究中，同步放化疗后加上免疫治疗，患者出现肺炎的概率增加到了8%。同时，放疗也可以让既往有免疫性肺炎的病人出现再唤醒，发生的概率由原来的5%增加到放疗之后的15%。另外，假如根据PACIFIC模式，同步放化疗之后行免疫治疗，患者出现了放射性肺炎的概率只有3%-5%。
综上所述，下一步治疗方案，如果患者经检查发现可以手术则手术切除。如果不可手术，放疗期间，免疫治疗暂停；放疗之后，如果没有放射性肺炎则可以加上免疫治疗。
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