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【轶语道破】肺癌病例讨论 | 晚期小细胞肺癌局部放疗、全脑放疗哪种选择最优？

2022年05月11日

来源：肿瘤资讯

【轶语道破】系肿瘤资讯与北京协和医院王颖轶教授于2021年5月合作开展的系列栏目。栏目将由王颖轶教授携领国内众多地市级医院共同呈现具有代表性的MDT病例，以推广肿瘤规范化诊疗理念，提高临床医生诊疗水平，最终造福肿瘤患者。本期分享一例来自外院的晚期小细胞肺癌单发转移患者后续放疗应选择局部放疗亦或全脑放疗的案例，北京协和医院王颖轶教授进行深度剖析，并分享独到见解。

外院病例介绍

一、病例特点

病例：刘某某，老年男性，74岁。

既往史：既往肺结核病史40年余；左侧斜疝术后病史8年；慢性胃炎病史5年余；否认肝炎、伤寒传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认外伤及输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

诊断：

1.左肺小细胞肺癌（ED期）小脑蚓部转移瘤

2.左肺上叶阻塞性肺不张

3.肺气肿

4.肺大泡

5.肺结核

6.慢性胃炎

现病史：患者缘于3月余（2021-6-28）前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咳痰，为白黏痰，量不多，不带血丝，胸闷、气喘不明显，并有左侧前胸部持续性疼痛，性质描述不清，无放射，无心慌，无晕厥，乏力明显，无周身皮疹，无四肢关节疼痛。自服药物无缓解。

门诊行肺CT检查（2021-7-6 我院）：左肺上叶及纵隔内占位性病变、双肺气肿、双肺感染性病变、纵隔内大血管及冠脉多发钙化、双侧胸膜肥厚、肝及左肾多发低密度病变、左上腹部结构不清。

二、治疗过程

2021-07-07行胸腔穿刺引流术引流胸水，胸水查抗酸染色阴性及未找到恶性细胞。经积极治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰及胸痛症状消失，进食及精神改善，对于患者左肺上叶及纵隔内占位性病变，患者拒绝进一步检查明确原因，予以出院。请结合临床必要时进一步检查；2月余前患者出现身体乏力，间断心前区疼痛不适，体重呈进行性下降，就诊于邯郸市第一医院。

2021-8-23行支气管镜检查。

2021-9-10就诊于解放军总医院。

2021-9-12复查胸部CT。

2021-9-14行方案“依托泊苷+卡铂”全身化疗1周期，过程顺利。

2021-10-5、2021-10-26、2021-11-16行度伐利尤单抗注射液1000mg+依托泊苷0.2gd1-2+卡铂400mgd1治疗。

2021-11-22为控制局部病变在CT引导下适形定位，行肺部病灶局部放疗。

靶区：GTV为左肺原发肿瘤，外扩8mm形成PGTV。GTVnd为纵隔肿大淋巴结，外扩5mm形成PGTVnd，剂量：PGTV36Gy/12f，PGTVnd 36Gy/12f。过程顺利。

2021-12-27再次行EP方案“依托泊苷0.2gd1-2+卡铂400mg d1”化疗。过程顺利。目前病情平稳，一般状态可。现患者为下周期化疗及免疫治疗来我院。

患者于2022-2-20出现头晕症状，站立不稳，呈进行性加重，行头颅MRI检查。后给予脑转移瘤放疗。

靶区：GTV为可见脑转移瘤，PGTV为GTV均匀外扩0.3cm；CTV为全脑，均匀外扩0.3cm形成PTV。剂量：PGTV 4Gy*10f PTV 3Gy*10f。

三、问题讨论

1．晚期小细胞肺癌，是否行肺癌局部病灶放疗？

2.小细胞肺癌脑单发转移？局部放疗？还是全脑?局部加量+全脑？

3.患者下步治疗方法？继续度伐利尤单抗维持？

专家点评

王颖轶

教授

北京协和医院肿瘤内科教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索
擅长肺癌/消化道肿瘤/乳腺癌的精准诊疗，包括靶向治疗、免疫治疗等领域，擅长移动医疗管理及患者随访

结合患者病情及治疗方案分析：

该患者的后续治疗集中在两个问题：

第一，度伐利尤单抗继续应用可以维持多长时间？

第二，脑部放疗是否与肺的放疗同时做？脑部放疗是选择单用还是全脑加局部？

现实世界中不仅是度伐利尤单抗，K药在非小细胞肺癌中可以维持多少时间的答案，临床研究告诉我们是2年。

如果经济条件允许，免疫治疗应该维持至少2年，治疗2年之后，如果经济条件依然允许且没有太多副作用，维持更长时间直至维持到疾病复发可能会更好。

小细胞肺癌中位生存期在有PD-L1的情况下，无论是CASPIAN还是IMPOWER133研究中，也仅是从10个月延长到13个月，一个是12.9个月，另一个是12.7个月，两个研究未达到13个月。个人认为如果治疗有效，即使应用了不是PD-L1单抗而是PD-1单抗的K药，应用时间也应该延长。临床研究或指南中提出的2年是由于国外保险或研究费用覆盖的问题，因此至少维持2年。

针对脑转移，如果全身病灶处于大PR和或CR的情况下，还是应该行脑部放疗。当地医院的处理意见为行脑部放疗的同时加局部单发转移的补量。局部放疗同时也可以加用胸部放疗，和局部期小细胞肺癌治疗的原则有些类似。

专家分享

非小细胞肺癌的发病率是15%-20%，小细胞肺癌总体的发病率不如非小细胞肺癌高，在十几年前是20%，由于过滤嘴香烟的出现，颗粒变得细小，使得鳞癌和小细胞肺癌的总体比例都在下降，因此现在小细胞肺癌的发病率仅有10-15%。

小细胞肺癌中部分病例治疗效果是不错的，因为化疗加免疫治疗在初始一线的有效率可以达到70%，且免疫治疗一定要越早越好。因为后续无论是从维持二线治疗，效果都不如一线效果好。

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责任编辑：小甜
排版编辑：小甜