福建省肿瘤医院头颈外科
香港中文大学威尔斯亲王医院访问学者
中国抗癌协会头颈肿瘤专委会委员
CSCO甲状腺癌专委会委员
中国人体健康促进会甲状腺肿瘤专委会委员
中国抗癌协会甲状腺癌专委会青年委员
中国抗癌协会肉瘤专委会委员
国家癌症中心国家肿瘤质控中心黑色素瘤质控专委会委员
福建省抗癌协会甲状腺肿瘤专委会委员兼青委副主任委员
福建省中西医结合会甲状腺病分会委员兼青委副主任委员
福建省医学会外科学分会甲状腺外科学组委员
福建省抗癌协会黑色素瘤专委会常务委员
福建省抗癌协会青年理事
福建省肿瘤医院黑色素瘤MDT小组副组长
福建省肿瘤医院头颈肿瘤MDT小组秘书
获得福建省抗癌协会科技进步三等奖，担任《福建卫生报》社健康大使，获得福建省肿瘤医院第一届“星火奖”。担任《中国普通外科杂志》中青年编委。主要从事头颈部肿瘤、甲状腺癌的诊疗，主持5项省厅级科研项目，研究成果多次在美国甲状腺学会（ATA）、美国头颈肿瘤学会（AHNS） 年会、美国肿瘤临床学会（ASCO）上进行交流。
BRAF是一种丝氨酸/苏氨酸特异性蛋白激酶，参与MAPK/ERK信号通路调控，BRAF突变于2002年首次证实与人类癌症相关 [1]，BRAF突变导致MAPK通路的持续激活，引起肿瘤细胞分化、增殖、代谢及生长改变。BRAF最常见的突变是BRAF V600E突变，约占所有BRAF突变的90%左右。不同肿瘤中，BRAF V600E突变率也不尽相同，皮肤型黑色素瘤的BRAF突变率约为50%，乳头状甲状腺癌（PTC）约为30%-80%，转移性结直肠癌约5%等。BRAF V600E突变的肿瘤患者较BRAF野生型患者的临床预后更差。但幸运的是，BRAF抑制剂联合MEK抑制剂（BRAF/MEK抑制剂）已受FDA获批或指南推荐用于多种BRAF V600突变实体瘤，显著改善此类患者预后。
端粒酶逆转录酶（TERT）是端粒酶复合物的催化成分，在维持染色体端粒长度和细胞永生以及控制细胞活性方面起着关键作用，此外，TERT还是一种强凋亡抑制因子[2]。TERT启动子突变最初发现于黑素瘤[3,4]，随后广泛发现于其他人类癌症[5]，包括甲状腺癌[6,7]。并发现与人类肿瘤的侵袭性增加有关，例如TERT突变的PTC[6]，其肿瘤复发率和疾病特异性死亡率增加。
有趣的是，BRAF V600E和TERT启动子共突变被广泛发现与人类肿瘤，尤其在甲状腺癌和黑色素瘤[3,6,7,8,9,10,11]中。在一项荟萃分析中，包括11项针对3911名患者的研究，同时发生BRAF V600E和TERT启动子突变的PTC与肿瘤侵袭性增加相关，与仅发生BRAF V600E或TERT启动子突变的PTC相比，其预后最差[12]，有研究证实，这两种突变协同致癌性的机制在于它们通过BRAF V600E/MAP激酶通路→ FOS→ GABP→ TERT突变体轴，剧烈上调TERT表达[13]。研究表明，BRAF V600E/MAP激酶通路磷酸化并激活FOS，FOS继而作为转录因子结合并激活GABP启动子，增加GABP表达并驱动GABPA-GABPB复合物的形成；后者选择性结合并激活突变的TERT启动子，上调TERT表达（如图1所示）。
图1. BRAF V600E和TERT启动子突变的致癌性协同作用。该模型阐明了BRAF V600E和TERT启动子突变之间协同致癌性的机制促进肿瘤的进展和侵袭。通过BRAF V600E/MAP激酶通路→ FOS→ GABP→ TERT突变体轴，促进TERT表达[13]。
有研究进一步证实[14]，由于TERT是一种强凋亡抑制因子，而BRAF V600E/MAP激酶通路能强烈激活TERT的突变启动子。因此，为了生存，携带这两种突变的癌细胞可能已经进化到依赖BRAF V600E促进和高TERT表达介导的凋亡抑制。因此， BRAF/MEK抑制剂可以触发强烈的细胞凋亡，从而消除肿瘤。这种情况不会发生在仅含有BRAF V600E的细胞中，因为由于缺乏突变的启动子驱动的高TERT表达，它们没有发展出对TERT介导的凋亡抑制的依赖。TERT启动子突变控制BRAF突变癌细胞的凋亡，从而对BRAF/MEK抑制剂产生治疗应答（如图2所示）。
图2. 达拉非尼联合曲美替尼对仅存在BRAF V600E突变（左）或同时存在BRAF V600E和TERT启动子共突变（右）的异种移植瘤生长的影响。经DMSO（载体）或达拉非尼联合曲美替尼治疗的仅BRAF V600E突变肿瘤（SK-Mel-3和HT29）和BRAF V600E与TERT共突变肿瘤（M14和DRO）的生长过程。绿色箭头表示细胞接种后开始治疗的第7天（M14细胞为第14天；在图中x轴统一标记为“第7天”），红色箭头表示第28天结束治疗（M14细胞为第35天）[14]。
研究中，仅存在BRAF V600E突变而没有TERT突变的肿瘤细胞，即使在没有凋亡的情况下，细胞增殖也可以被抑制，但随后静止的细胞可以恢复增殖，并且在停药后肿瘤可以恢复生长。之前的研究表明，由另一种BRAF V600E抑制剂——维莫非尼诱导的细胞周期停滞导致了甲状腺癌细胞亚克隆的选择和扩增，这些亚克隆具有潜在的耐药性和凋亡耐受性[15]。与此形成鲜明对比的是，由达拉非尼联合曲美替尼（Dab+Tram）诱导的强烈凋亡和细胞死亡，BRAF V600E和TERT共突变肿瘤在药物治疗后几乎完全消失，停药后几乎没有肿瘤再生。这一概念与以下事实相一致：BRAF V600E和TERT共突变在黑色素瘤中非常普遍，其对BRAF/MEK抑制剂的反应率也很高。结合这些临床数据，更进一步说明，决定BRAF/MEK抑制剂对BRAF突变型肿瘤治疗效果的是由TERT启动子突变状态的凋亡应答控制的。这项研究提供了强有力的临床转化意义，即TERT启动子的遗传状态可能有助于选择BRAF突变癌症患者，以进行Dab+Tram的有效治疗，并有助于预测治疗结果。
基于以上理论基础，本中心回顾了既往应用Dab+Tram治疗晚期甲状腺癌的病例，也发现Dab+Tram在仅有BRAF V600E突变的患者中，肿瘤缓解一段时间后仍会进展，与既往报道的数据一致[16]，但在伴有BRAF V600E和TERT共突变的甲状腺癌患者中，肿瘤可得到持续缓解，以下分享本中心使用Dab+Tram治疗2例伴有BRAF V600E和TERT共突变的甲状腺癌患者。
病例1：不可手术的复发性局部晚期甲状腺乳头状癌患者，使用Dab+Tram 2月余，肿瘤缩小，实现R0切除。
26岁女性患者，于2021年3月以“甲状腺癌术后气管旁复发，碘131治疗后进展”为主诉入院，本科室完善相关检查，彩超提示：颈6区多发肿大淋巴结，气管左旁淋巴结不排除侵犯气管及周围软组织；颈部CT示：气管左旁异常密度影，考虑淋巴结转移；超声胃镜：食管肌层可疑受累；鼻咽喉镜：左侧声带固定；病理会诊：甲状腺乳头状癌；基因检测：BRAF V600E突变，TERT C228T突变。
完善检查后，考虑患者为左6区复发的淋巴结与食管肌层，气管膜部关系密切，手术存在难度：1、无法完整切除肿瘤；2、手术损伤气管、食管，影响患者生活质量（26岁）。建议使用新辅助治疗后，以期实现肿瘤退缩，从而获得完全切除肿瘤的机会。本例患者新辅助治疗不选择索拉非尼及仑伐替尼，是基于既往抗血管生成靶向药物的用药经验（淋巴结的响应率不如原发灶），该病灶为淋巴结复发，且并不是一个血供丰富的靶病灶（原因：1、既往第一次甲状腺手术已切断了甲状腺区主要的血供，包括甲状腺上、下动脉及上、中、下静脉；2、目前颈部CT并未呈现明显强化，也是缺乏血供的一个依据）。
因此，结合前期文献内容，以及在一项随机Ⅱ期研究中，Dab+Tram治疗RAI进展的PTC的ORR 54%，mPFS 15.1个月[17]。充分与患者知情同意后，于2021年3月开始服用达拉非尼（150mg/2次/日）和曲美替尼（2mg/日）新辅助治疗。如图3所示，使用Dab+Tram 2月余，肿瘤部分缩小，虽未达到部分缓解（PR），但肿瘤与气管膜部及食管之间的间隙出现，因此手术机会呈现。并于2021年5月27日，行“左颈部淋巴结清扫术“，手术未损伤气管及食管，并同时实现R0切除（如图4所示）。服用Dab+Tram期间，仅有轻度发热和疲乏，经对症处理后症状可缓解，中途未出现因不良反应而导致的停药。
图3. 患者口服Dab+Tram 前（左）与口服2个月后（右）肿瘤大小改变（红色箭头所指）。
图4. 左6区复发淋巴结R0切除术后照片。
病例2：转移性未分化型甲状腺癌，使用抗PD-1单抗+ Dab+Tram治疗，治疗8个月后，转移病灶获得完全缓解（CR），Dab+Tram维持治疗， DOR长达1年，截止发稿之时，患者仍持续CR中。
72岁女性患者，于2020年4月因“颈前肿物”入院，完善检查，并诊断为：甲状腺癌累及皮肤伴双颈部淋巴结转移，行“双侧甲状腺癌联合根治术+邻近皮瓣转移修复术”，术后病理提示：甲状腺乳头状癌合并部分未分化型甲状腺癌，基因检测：BRAF V600E突变，TERT C228T突变。术后2周：甲状腺床及颈部引流区补充放疗：DT5550CGY/30次/6W。2020年8月，出现T12椎体转移，行“T12椎体病理性骨折切开病灶清除+椎管减压+椎弓根钉内固定+球囊扩张椎体成形术”，术后病理提示：骨转移灶为甲状腺未分化癌（ATC）。2021年4月再次出现左肺转移灶。
根据ROAR篮子研究，Dab+Tram治疗BRAF V600E突变晚期/转移性ATC的ORR为58%，mPFS 6.7个月，mOS 14.5个月[16]。给予患者抗PD-1抗体（200mg 静脉滴注/每3周1次）+达拉非尼（150mg/2次/日）+曲美替尼（2mg/日）治疗。治疗8个月后，肺转移灶消失（如图6所示）。之后采用Dab+Tram维持治疗至今，骨转移灶未见复发（如图7所示）。患者从确诊ATC至今，生存时间已超过2年，目前患者处于无瘤生存，且一般情况良好，服用Dab+Tram无明显不良反应。
图5. 2020年4月手术前（左）与手术后（右）对比图。
图6. 抗PD-1单抗+Dab+Tram治疗前（左）和治疗后8个月（右）肺部转移灶对比图（红色圈所示）。
图7. 抗PD-1单抗+Dab+Tram治疗前（左）和治疗1年后（右）骨转移灶持续未见复发。
综上以上内容，Dab+Tram治疗BRAF V600E和TERT共突变甲状腺癌可获得显著临床获益，可为后续更大样本临床研究提供证据。
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