前列腺癌已步入慢病化管理时代，晚期患者的生存时间较过去显著延长，临床管理需求已从单纯控制肿瘤负荷延伸到骨健康维护与全程管理。2026版CSCO前列腺癌诊疗指南对骨转移管理进行了更新，为临床实践提供了更加清晰的路径。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀四川省人民医院黄建林教授，围绕前列腺癌全程管理的核心内涵、骨转移高危人群的识别筛查以及骨靶向药物的规范应用进行深度分享，为临床实践提供参考。
四川省人民医院泌尿外科前列腺癌亚专业组 组长
电子科技大学医学院 硕士研究生导师
美国斯坦福大学访问学者
成都医学会泌尿外科专委会 常务委员
四川省医学会泌尿外科专委会委员、微创学组委员
四川省医学科技创新研究会前列腺疾病临床研究与技术创新专委会 常务委员
四川省老年医学学会泌尿外科专业委员会 常务委员
中国性学会泌尿外科学分会 常务委员
中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会 委员
中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会 委员
《实用医院临床杂志》青年编委
在mHSPC骨转移管理中，ADT骨丢失与无症状期识别两大环节亟待重视
随着前列腺癌治疗模式不断发展，患者生存时间显著延长，疾病管理理念也从控制肿瘤进展逐渐转向提高长期生存质量。您如何理解前列腺癌全程管理的核心内涵？在规范化治疗过程中，目前临床实践中还有哪些容易被忽视但需要提前布局的管理环节？
黄建林教授：前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。新型内分泌治疗、PARP抑制剂、放射性核素治疗等手段普及以后，前列腺癌患者生存时间明显延长，前列腺癌管理已经进入慢病化阶段。骨骼是其最常见的转移部位，骨转移占所有前列腺癌转移部位的88.7%[1]，骨转移患者5年生存率仅30%，死亡风险是无骨转移患者的7~10倍[1]。因此，当前前列腺癌的临床管理需求也从单纯控制肿瘤负荷延伸到骨健康维护与全程管理。转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）作为延缓疾病进展至转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的关键治疗窗口，其骨转移管理策略对于改善患者预后和生活质量具有决定性意义[2]。2026年CSCO前列腺癌指南[3]新增了对mHSPC阶段骨靶向药物的推荐，建议在临床适用的情况下，mHSPC患者可以考虑使用骨靶向药物降低骨折风险，预防骨质丢失和骨相关事件的发生。此次更新将mHSPC骨转移患者管理从被动应对调整为主动管理，充分体现了指南对mHSPC骨转移疾病负担的重视。
然而，在mHSPC骨转移治疗中，有两个环节在临床实践中没有得到足够重视，对患者长期获益影响较大。第一个是ADT长期治疗带来的骨丢失。ADT是晚期前列腺癌治疗的基石，长期去势会加速骨量丢失，提高骨折风险。在STAMPEDE研究[4]中，接受ADT的M1期mHSPC患者，5年骨折住院发生率达到23%，10年升高至32%，这一负担在真实世界常常被低估。
第二个是骨转移的无症状期识别。前列腺癌骨转移以成骨性为主，不少患者已经出现多发骨转移，但很长时间没有明显症状。在日本一项443例mHSPC队列研究[5]中，初诊时仅3%发生过骨相关事件，而随访19个月有20%至少经历过一次骨相关事件。等功能障碍出现之后再处理，往往已经偏晚。
从临床实际应用骨靶向药物的情况来看，近70%的医生对mHSPC骨转移患者没有进行规范的骨健康管理[1]，美国真实世界数据也只有23.6%的患者在诊断后180天内用上了骨靶向药物[1,6]。这些数据说明，把骨健康前置到治疗起点，按照指南和风险分层主动管理，在真实临床实践中还没有充分落地。
高危人群主动筛查与泌尿外科关口前移，是实现骨转移早诊早治的关键
前列腺癌骨转移的早识别、早诊断是全程管理的重要起点。在临床实践中，哪些人群属于骨转移高危人群？外科医生在筛查和诊断路径中（如骨扫描、PSMA PET/CT、MRI等）承担怎样的角色？
黄建林教授：进入mCRPC阶段之后，骨转移发生率超过90%[1]，而我国患者普遍就诊偏晚，初诊时PSA水平和Gleason评分都偏高，凸显了主动筛查的必要性。前列腺癌骨转移的早识别、早诊断，关键在于筛选出高危人群。
以下几类患者被列为骨转移风险的重点监测对象，包括：PSA＞10 ng/mL、Gleason评分≥8分、临床T分期≥T3、有淋巴结转移，再加上碱性磷酸酶或血钙异常、高肿瘤负荷（如骨扫描提示≥3处病灶）或合并内脏转移[7]。
骨转移以成骨性为主，是其在早期容易被漏诊的原因。成骨性病变通常没有明显不适，部分患者在已经出现多发骨转移、骨扫描提示类似骨折病变时仍然长期没有感觉，等到出现活动受限才就诊往往已经偏晚。因此，骨转移筛查不应等待症状出现，而必须主动、常规开展。
在筛查路径上，对高危患者，无论有无症状，除了常规PSA和盆腔MRI，还应积极建议做全身骨扫描；在条件允许情况下做PSMA PET-CT，其对早期微小转移灶的识别更具优势，并且可结合MRI对骨髓浸润的敏感性，以提高早期诊断率[3]。接受ADT治疗的患者，指南推荐每6个月检测骨密度，并联合FRAX评分将骨评估纳入常规随访[3]。
泌尿外科作为患者首诊与初诊分期的科室，是风险评估的把关人，通过发起并协调多学科诊疗，联合影像科、病理科、肿瘤内科、放疗科、骨科，可以将识别、评估与骨靶向治疗的衔接真正落实，其价值在于使患者能够尽早进入规范化全程管理当中。
骨靶向治疗需明确启动时机、关注安全性管理，并依托MDT贯穿全程
骨靶向药物在前列腺癌骨转移治疗中占据着重要地位，您认为骨靶向药物的规范应用应关注哪些关键节点？此外，该如何在MDT模式中推动骨转移确诊后及时启动规范治疗、贯穿全程管理理念落地？
黄建林教授：骨靶向药物的规范应用首先要明确启动时机。2026年版CSCO指南[3]在骨转移管理上做了重要升级：mCRPC骨转移患者，自骨转移确诊之日开始，即使无症状也应启动骨靶向药物，并贯穿全程；同时明确地舒单抗的规范化使用是每4周皮下注射120 mg。mHSPC患者在高瘤负荷或高危人群（如LATITUDE研究的高危定义：Gleason评分≥8分、骨扫描≥3处或合并内脏转移）中，临床适用情况下也可以考虑使用骨靶向药物，以降低骨折风险、预防骨质丢失和骨相关事件[8]。
在循证医学证据方面，mHSPC阶段LATITUDE研究事后分析[1]显示，高危mHSPC患者无论是否联用阿比特龙，加用骨靶向药物均可能推迟SRE发生时间。STAMPEDE研究[4]长期随访证实，ADT基础上加用骨靶向药物可以显著降低M1期mHSPC患者骨折住院发生率。在mCRPC阶段，一项纳入1900余例骨转移患者的大型随机双盲III期临床研究[9]证实，骨靶向药物可以显著推迟首次SRE，并减少SRE次数。上述证据推动了前列腺癌骨转移管理迈入主动预防、精准分层的新阶段。
除了疗效值得关注，骨靶向药物的安全性管理同样值得关注。尽管系统综述显示实体瘤患者使用骨靶向药物的颌骨坏死总体发生率较低[10]，但其临床管理需要将口腔问题管理前置——患者进行骨靶向药物治疗之前应去口腔科进行全面检查，保持口腔卫生，以预防颌骨坏死发生。此外，在骨靶向药物用药期间，临床还需监测血钙，按需补充钙剂和维生素D[11]。
推动骨转移确诊后及时启动规范治疗、贯穿全程理念落地，还需要依托MDT模式。这需要泌尿外科联合肿瘤科、放疗科、影像科、骨科以及口腔科共同制定个体化骨健康方案，将骨评估、系统治疗与骨靶向治疗在疾病每个阶段有序衔接[2,3]。
展望未来，机器人导航、AI影像与风险分层、寡转移病灶局部治疗等技术的发展，将进一步提升骨转移精准识别与干预能力。但无论技术如何演进，骨靶向药物的价值仍然不可替代。随着临床将骨健康管理纳入前列腺癌全程管理，骨靶向药物也有望进一步改善前列腺癌患者预后。
[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）. 中华泌尿外科杂志. 2025;46(11):801-815.
[2] 中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会. 前列腺癌全程管理专家共识（2025版）. 中华肿瘤杂志. 2025;47(7):533-550.
[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）. 前列腺癌诊疗指南（2026版）. 北京: 人民卫生出版社. 2026.
[4] Jones C, et al. Clinical fracture incidence in metastatic hormone-sensitive prostate cancer and risk-reduction following addition of zoledronic acid to androgen deprivation therapy with or without docetaxel: Long-term results from the STAMPEDE trial. European Urology. 2023;83: S1734-S1735.
[5] Owari T, et al. Clinical benefit of early treatment with bone-modifying agents for preventing skeletal-related events in patients with metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Int J Clin Oncol. 2022;27(7):1197-1206.
[6] Mitchell AP, et al. Real-world use of bone-modifying agents in metastatic castration-sensitive prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2022;114(3):419-426.
[7] Fizazi K, et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med. 2017;377(4):352-360.
[8] Fukuokaya W, et al. Bone-Modifying Agents in Patients With High-Risk Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer Treated With Abiraterone Acetate. JAMA Netw Open, 2024;7(3):e242467.
[9] Fizazi K, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet. 2011;377(9768):813-822.
[10] Boquete-Castro A, et al. Denosumab and osteonecrosis of the jaw. A systematic analysis of events reported in clinical trials. Clin Oral Implants Res. 2016;27(3):367-375.前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）. 中华肿瘤杂志. 2021;43(10):1016-1026.
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