在精准医学时代，抗HER2靶向治疗的发展已彻底改变了乳腺癌的治疗格局。自曲妥珠单抗问世以来，HER2阳性乳腺癌的治疗从单一的靶向阻断逐步迈向多维度精准干预的新阶段。然而，对于伴有高危因素的患者群体，如何在确保疗效的同时兼顾治疗可及性，始终是临床实践中的关键命题。随着曲妥珠单抗生物类似药及新型靶向药物的蓬勃发展，治疗选择日趋多元化，这既为临床医生提供了更多有力武器，也对个体化治疗决策提出了更高要求。
为深入探讨高危HER2阳性乳腺癌的优化治疗策略，【肿瘤资讯】特邀西安交通大学第一附属医院张伟教授分享一例IIIC期HER2阳性乳腺癌患者的全程管理经验，并由新疆维吾尔自治区人民医院孙刚教授进行专业点评。该病例充分展示了曲妥珠单抗在新辅助治疗与术后辅助治疗中的基石地位，同时结合国产优质小分子药物奈拉替尼的合理应用，不仅实现了显著的临床疗效，更体现了"精准治疗"与"药物可及性"的完美统一。通过这一真实世界病例的深入剖析，旨在为临床医生提供具有实践指导价值的治疗参考。
特邀嘉宾
病例分享专家
西安交通大学第一附属医院乳腺外科
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会乳腺癌标志物协作组常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
陕西省抗癌协会青年委员会常委兼秘书
陕西省抗癌药物委员会委员
陕西省抗癌协会肿瘤外科专业委员
陕西省保健协会乳腺癌MDT学组委员
陕西省保健协会乳腺疾病专业委员会委员
西安医学会妇女保健学分会委员
西安医学会肿瘤学分会青年委员会委员
关注乳腺疾病诊治前沿，擅长乳腺良、恶性疾病的早期诊断、预防，专注于乳腺癌保乳手术、前哨淋巴结活检、乳腺整形、微创手术、多学科综合治疗以及乳腺癌全程管理
主持省基金2项，院教改项目基金1项，院级新医疗新技术1项，参与多项国科金、省基金及院基金。以第一或通讯作者发表学术论文10余篇
病例点评专家
新疆维吾尔自治区人民医院 副院长
中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组 委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病专委会常委
中国抗癌协会癌症筛查与早诊早治专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤人工智能专委会 常委
国务院特殊津贴专家
自治区“天山英才”科技创新领军人才
新疆抗癌协会副理事长
《Translational Breast Cancer Research》 编委
《中国普通外科杂志》 常务编委
《中华肿瘤杂志》 编委
《中华医学杂志（英文版）/Chinese Medical Journal》编委
《中华内分泌外科杂志》编委
研究方向“乳腺癌发生演进分子机制与外科微创化治疗”
近年承担国家自然科学基金、自治区自然科学基金重点研发专项、重大项目等科研项目，荣获自治区科技进步一等奖1次、二等奖2次
病例介绍
基本信息
患者吕某，女，51岁，主诉“发现左乳肿物3月余”，于2024.4入院。
家族史：无特殊。
既往史、个人史：既往体健，无其他特殊疾病，患者未绝经。
现病史：患者3月余前无意间发现左乳肿物，约枣核样大小，偶感疼痛，自服百消丹疗效不佳。于当地医院查B 超示（外院 2024.03.31）：左侧2点钟方向可探及一结节，大小约17mm×13mm×14mm，BI-RADS 4b类；其旁可探及一结节，大小约10mm×8mm×7mm，BI-RADS 4b类；左侧腋窝可见大小约 17mm×7mm 淋巴结回声，右侧腋窝暂未见明显形态异常淋巴结回声。
专科查体
双侧房乳对称，乳头无内陷，挤压乳晕周围无溢液，局部皮肤无红、肿，未见“桔皮症”，“酒窝征”，左乳外上象限约2点钟方向可触及大小约2*2cm的包块，质硬，活动度差，触痛阴性，与周围组织分界不清，形态不规；右乳未触及明显肿物。
左侧腋窝可触及一肿大淋巴结，质硬，活动度可。右侧腋窝、双侧锁骨上未及肿大淋巴结。
病理检查
于外院行左乳穿刺活检，结果考虑为浸润性癌，待免疫组化进一步明确诊断。
免疫组化结果示，ER（+90%），PR（+40%），HIER2（3+），K167（+60%）。
我院病理会诊，“左乳穿刺”非特殊型浸润性癌。 ER（+90%），PR（+40%），HIER2（3+），K167（+60%）。
图1. 左乳穿刺病理
辅助检查
我院超声复查提示：
左乳外上象限可见数个低回声结节，较大，约18mmx13mm，边界尚清，形态欠规，内可见强回声光点反射。
左侧腋窝可见数个肿大淋巴结，较大，为8mmx5mm，边界清，形态饱满，部分髓质消失。
左锁骨下窝可见一低回声结节，大小约5mmx4mm，边界清，形态规。
左锁骨上窝可见数个低回声结节，较大，约8mmx5mm，边界清，形态饱满，未见明显髓质。
右侧腋窝、右侧锁骨上下区未及肿大淋巴结。
头颅磁共振，胸部CT，腹部超声，全身骨现象未见明显异常。肿瘤标志物大致正常。
入院诊断
左侧乳腺恶性肿瘤，cT1N3M0，IIIC期，HER2 阳性（HR阳性）型。
治疗经过
新辅助治疗：新辅助治疗初始采用TH（多西他赛+曲妥珠单抗）+吡咯替尼方案，但患者出现3级腹泻，考虑吡咯替尼胃肠道毒性明显，遂调整为TcbHP方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）。
疗效评估：MRI示原左乳外上象限肿块未见明显显示，局部条索影，未见明显强化灶，左腋窝多发小淋巴结影，同前。患者原发灶消失，左腋窝淋巴结缩小，综合疗效评价为部分缓解（PR）。
图2. 新辅助治疗后MRI
手术治疗：2024年8月29日行左乳癌改良根治术。
左侧乳腺新辅助治疗后切除标本行病理检测，示原瘤床区可见间质纤维组织增生、炎细胞浸润及泡沫细胞聚集，未见癌残留（MP 分级：V级），腋窝（17个）；另送“左锁骨下”（1个）淋巴结未见癌转移（Sataloff 分级：I级），乳头、基底及四周切缘未见癌组织。术后病理分期 ypT0N0M0，达到病理完全缓解（pCR）。
图3. 术后病理
术后辅助治疗及强化治疗：2024年9月，开始进行放疗、HP（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）辅助治疗、内分泌药物（亮丙瑞林+阿那曲唑）治疗。
HP双靶辅助治疗结束后，根据ExteNET研究及国内外指南推荐，同时考虑患者新辅助前为N3，复发风险高，经与患者充分沟通，决定给予奈拉替尼强化辅助治疗。考虑患者首次新辅助化疗时出现3级单纯性腹泻，遂于2025年4月开始服用奈拉替尼，采用剂量递增服药方案至240mg/d，强化辅助治疗一年，同时给予洛哌丁胺预防腹泻。奈拉替尼治疗1月内出现1级腹泻，整体腹泻症状控制良好。
2025年5月末次复查，肿瘤标志物，乳腺淋巴结引流区域超声检查，胸部CT，腹部超声均未见异常。
诊疗思考
张伟教授：该病例为一名51岁未绝经女性，诊断为左乳HER2阳性/HR阳性型浸润性导管癌（cT1N3M0，IIIC期），初诊时左腋窝及锁骨区多发淋巴结转移（N3），但无远处转移（M0）。考虑到患者为局部晚期乳腺癌，存在腋窝及锁骨区多发淋巴结转移，新辅助治疗可以通过系统治疗缩小肿瘤，为手术创造更有利条件。因此，基于PHILA研究中双靶向联合化疗对HER2阳性乳腺癌的显著疗效，新辅助治疗初始选择TH+吡咯替尼方案，但因患者出现3级腹泻而及时调整为TcbHP方案，这一调整既考虑了多西他赛和卡铂对HER2阳性肿瘤的协同作用，又兼顾了双靶向治疗的生存获益。同时，考虑到患者长期治疗的经济负担和药物可及性问题，我们重点探讨了曲妥珠单抗的选择策略。随着国内生物类似药研发的快速发展，目前已有5款经过严格等效性研究的曲妥珠单抗生物类似药获批上市，我们与患者充分沟通后，优先选择了在中、欧、美获批，且具有国际品质的国产曲妥珠单抗。这一选择不仅保证了治疗质量，更显著降低了患者的医疗支出，使长期规范的抗HER2靶向治疗得以持续。
患者尽管在术后获得pCR，但由于其初始临床分期为IIIC期，存在腋窝及锁骨区多发淋巴结转移等高危因素，这使其即使在pCR后仍具有较高的复发风险。ExteNET研究的长期随访数据显示，对于HER2阳性乳腺癌患者，特别是那些完成曲妥珠单抗辅助治疗后仍有高危因素（如淋巴结阳性）的患者，奈拉替尼强化治疗能显著改善无病生存期，在激素受体阳性亚组中这一获益更为明显1。因此决定使用奈拉替尼为患者进行强化辅助治疗。值得注意的是，治疗过程中特别关注了毒性管理，如奈拉替尼的剂量递增策略有效预防了腹泻发生。奈拉替尼的选择同样兼顾了疗效与经济性，2024年6月28日获批的国产奈拉替尼疗效和安全性与参比制剂一致，与曲妥珠单抗序贯治疗，有助于进一步降低HER2+乳腺癌复发风险。
专家点评
孙刚教授：HER2阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的15%-20%，是乳腺癌中侵袭性较强、预后较差的亚型2。随着抗HER2靶向药物的不断发展，这类患者的治疗格局发生了革命性变化——从曲妥珠单抗的获批开启靶向治疗时代，到如今已形成包含大分子单抗（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）、小分子TKI（拉帕替尼、奈拉替尼、吡咯替尼）和抗体偶联药物（T-DM1、T-DXd）的完整治疗体系。在精准治疗时代，虽然抗HER2靶向药物显著改善了HER2阳性乳腺癌的预后，但多项研究显示，约10%-20%的HER2阳性 pCR患者会在5年内出现疾病复发或死亡3-7。
本病例患者为HR阳性/HER2阳性型，初始分期cT1N3M0（IIIC期），且存在腋窝及锁骨区多发淋巴结转移。初诊时cT1N3M0的局部晚期分期意味着肿瘤已突破原发灶范围，存在广泛的区域淋巴结转移，直接手术往往难以达到根治性切除，且局部复发风险极高。新辅助治疗的价值在此类患者中体现得尤为突出——通过术前系统治疗，能够缩小原发灶和转移淋巴结，提高R0切除率。本病例在患者无法耐受吡咯替尼的情况下，选择的TcbHP方案，这种个体化调整有效避免了严重不良反应对患者的影响，确保了治疗的顺利进行。同时，与2025 CSCO指南对HER2阳性乳腺癌新辅助治疗IA类推荐方案一致，符合临床治疗规范8。
但本例的特殊性在于，尽管新辅助治疗后达到pCR（ypT0N0），但初始淋巴结阳性状态使患者面临高复发风险。一项包含1497例pCR患者的荟萃分析结果显示，初始淋巴结阳性（N+）/cT1-2患者的5年复发风险为12.5%-16.4%，而N+/cT3-4患者的5年复发风险高达17.6%-19.6%9。因此，术后辅助治疗的强化成为改善长期预后的关键。本病例治疗团队在新辅助治疗阶段通过动态调整方案实现pCR后，并未止步于标准治疗，而是基于ExteNET研究证据1，针对患者初始N3分期以及淋巴结阳性的高危特征，采用奈拉替尼序贯曲妥珠单抗的强化策略。2025年CSCO指南基于ExteNET研究5年随访数据，II级推荐对淋巴结阳性、HP辅助治疗后的HER2阳性患者，序贯奈拉替尼强化治疗8。从临床实践角度，该病例的治疗选择严格遵循了CSCO等国际指南的推荐，同时体现了个体化治疗的创新思维。在强化辅助治疗过程中，奈拉替尼剂量递增的给药方案，反映了对药物毒性管理的重视，这种平衡疗效与安全性的治疗策略，正是当前乳腺癌精准医疗的核心要义。
同时，在患者治疗的全程中，经济性和患者可负担性已成为与疗效、安全性同等重要的决策维度。本病例科学选用国产优质药物，在保证国际标准治疗效果的同时，极大地减轻了患者的经济负担。曲妥珠单抗是本病例中的治疗基石用药，HLX02-BC01国际多中心Ⅲ期临床研究证实，在初治HER2阳性晚期乳腺癌患者中，该曲妥珠单抗与原研药展现出高度一致的长期疗效和安全性特征10。强化辅助治疗使用了同样通过生物等效性试验的国产奈拉替尼，并采用剂量递增方案配合专业的腹泻管理，使患者治疗1月内仅出现1级腹泻，整体腹泻症状控制良好，大幅减少了因不良反应导致的额外医疗支出。
纵观本病例，展示了HER2阳性/HR阳性乳腺癌患者的规范化诊疗全过程，其治疗策略充分体现了精准医学理念与个体化治疗的完美结合。患者初诊为cT1N3M0 IIIC期乳腺癌，新辅助治疗阶段初始采用TH+吡咯替尼方案，在出现3级腹泻后及时调整为国际标准的TcbHP双靶向联合化疗方案，这一调整既遵循了CSCO指南推荐，又体现了临床决策的灵活性。调整后的治疗方案取得了显著疗效，术后病理评估达完全缓解，验证了双靶向治疗的卓越效果。术后辅助治疗阶段，在规范放疗和HP双靶向治疗基础上，基于患者初始N3的高危特征，参考ExteNET研究证据，创新性采用剂量递增的奈拉替尼强化治疗方案，并配合预防性止泻管理，实现了疗效与安全性的最佳平衡。在治疗过程中，国产药物的应用展现了我国自主生产药物的可靠质量，其生产工艺严格符合ICH-GMP标准，药效学参数与原研参比制剂具有生物等效性，不良反应谱也与全球临床数据保持一致。病例全程管理严格遵循“疗效最大化、毒性最小化”原则，既贯彻了国际指南的规范要求，又兼顾了患者的个体特征，同时合理应用国产药物，在保证疗效的前提下优化了卫生经济学效益。该病例的成功经验表明，我国自主生产的抗肿瘤药物已具备与国际一线药物同等的质量标准和临床价值，为临床医师在保障治疗效果的同时降低患者经济负担提供了可靠选择。
总结而言，本例高危HER2阳性乳腺癌患者，通过TcbHP新辅助治疗成功获得手术机会并实现pCR。术后基于高危因素（初始N3分期）采用奈拉替尼强化辅助治疗，降低复发风险。治疗全程优选国产抗HER2药物，在保证国际标准疗效的同时大幅降低经济负担，体现了"精准强化+药物可及性"的现代治疗理念，为高危乳腺癌的全程管理提供了优质示范。
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