随着全球人口老龄化进程的加速，老年乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势[1]，这一特殊群体常伴随复杂基础疾病，身体机能衰退显著，往往难以耐受规范的高强度系统治疗，死亡风险居高不下，生存获益的提升成为亟待解决的临床难题。对于高龄且合并基础疾病的乳腺癌患者，选择低毒、便捷、长周期可控的治疗方案尤为关键。本期分享一例术后复发转移的老年HER2低表达乳腺癌患者的治疗经历。患者于术后6年出现双肺及胸膜转移，复发后一线治疗先后采用多西他赛单药化疗、卡培他滨单药化疗，疾病进展后，予以长春瑞滨(节拍)联合特瑞普利单抗和卡培他滨方案。目前患者疗效评估为部分缓解（PR），无进展生存期（PFS）已超过15个月。
特邀嘉宾
病例分享专家
深圳市第二人民医院，肿瘤内科
主持广东省医学科研基金一项,主持参与深圳市科研课题多项;近5年来发表SCI文章多篇,在多项全国多中心临床研究担任分中心PI
中国抗癌协会康复分会胸科学组肺结节专业委员
广东省医师协会临床试验专业委员会第一届委员会青年医师工作组组员
广东省医学教育委员会肿瘤分会委员
广东省老年保健协会乳腺癌整合治疗专业委员会第一届委员
深圳市抗癌协会第一届消化道肿瘤MDT专家委员会副主任委员
深圳市抗癌协会康复与姑息治疗专委会副主任委员
深圳市抗癌学会乳腺癌专业委员会常委
深圳市抗癌协会青年委员会常委
深圳市肿瘤靶向治疗与个体化治疗委员会常委
深圳市健康促进协会肿瘤运动康复专业委员会常委
深圳市医学会细胞治疗学分会委员
深圳市医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会理事
病例点评专家
深圳市人民医院肿瘤内科病区主任
深圳市抗癌协会理事
深圳市健康管理协会肿瘤专业委员会委员
深圳市医师协会胸部肿瘤医师分会理事
深圳市医师协会肿瘤分会委员
1997年毕业同济医科大学临床医疗系，从事恶性肿瘤的临床诊断治疗20余年，积累了丰富的临床经验。曾于2004在中国医科院肿瘤医院进修学习，2016年到美国哈佛医学院贝斯女执医学中心做访问学者，参与多个省、市科研项目，发表论文十余篇。特别擅长乳腺癌、胃肠癌、肺癌、鼻咽癌、妇科肿瘤（宫颈癌、卵巢癌及恶性滋养细胞肿瘤）、软组织肉瘤的化疗、靶向、免疫治疗及内分泌治疗
病例介绍
病例介绍
患者：女，年龄70岁。
主诉：乳腺恶性肿瘤术后6年复发入院。
家族史：无特殊。
既往史：患者平时身体情况一般，有“高血压、糖尿病”病史30余年，2016年诊断“冠心病”病史。2017年7月发现右乳外上象限10-12点可扪及一大小约4.0cm×3.5cm肿物，右乳肿物穿刺活检提示右侧乳腺浸润癌；2017年11月2日于外院全麻下行右腋下前哨淋巴结活检术+右乳癌改良根治术，术后病理示（右侧）：乳腺浸润性非特殊类型癌，I级，肿瘤大小2.3cm×1.5cm×1.5cm。未见明确脉管内癌栓及神经侵犯。免疫组化：ER（80%+, 强-中等强度 ) 、PR(5%+, 中等强度) 、c-erbB-2(2+)[FISH提示HER2基因无扩增]、 Ki-67(15%+)。临床诊断为右乳浸润性非特殊类型癌（pT2N2M0，IIIA期，ER+，PR+，HER2(2+)，FISH阴性）；患者术后行8程化疗(具体化疗方案不详)，化疗完成后，患者行“阿那曲唑”内分泌治疗，未正规复查。
现病史：2023年6月，患者因左侧胸闷、胸痛至我院门诊查胸部+上腹部CT提示双肺散在小结节，较大者位于左肺下叶背段(Im111)，约11mm×9m；双肺散在纤维条索灶，周围渗出较前增多，左侧胸腔积液；肝右叶低密度灶，约26mm×21mm。2023年6月27日在我院胸外科行胸腔闭式引流术，胸水未找到癌细胞，遂于7月6日行胸腔镜胸膜活组织检查。
穿刺活检病理：ER(-) , PR (-)，HER2(1+)，GATA3 (+) , sox-10 (-) , AE1/AE3 (+) , TTF-1 (-) , NapsinA (-) , Ki-67 (40%+) ,CK20(-)。(左胸膜结节)
临床诊断：乳腺癌恶性肿瘤（rT0N0M1 Ⅳ期，ER-，PR-，HER2 1+）
治疗经过：
2023年7月14日起，予“多西他赛120mg”治疗（化疗5程）。
疗效评价：PR。患者化疗后食欲欠佳, 第5程化疗预防性升白后仍出现IV级骨髓抑制, 对症治疗后好转。
2023年10月起，予“卡培他滨3片bid，口服两周停一周”治疗（口服化疗6程）。
疗效评价：疾病进展（PD）。患者胸闷、气促加重。
2024年2月27日，胸部CT示左侧胸膜多发增厚，较前变化不明显，右侧胸膜多发增厚，较前明显，双侧胸腔积液，较前增多。B超示左侧胸腔少量积液，右侧胸腔中量积液。
2024年3月22日至今，予“长春瑞滨 (40mg d1-d3-d5，每周）+特瑞普利单抗240mg/q3w+卡培他滨500mg tid”免疫联合化疗。
疗效评价：PR。患者有头晕、乏力、纳差，伴有双足麻木，无发热。
PFS：15个月+
胸部CT示（2025-03）：左上肺及胸膜见缝合器影，呈术后改变，术区胸膜结节样增厚，较前无明显变化；双肺可见多发结节状、斑片状及条索状密度增高灶，边缘模糊，部分实变，较前变化不大；双肺下叶见肺大泡同前。左侧胸膜局部结节样增厚，较前相仿；气管、支气管通畅，双侧肺门不大。纵隔结构清楚，未见占位病变，气管旁、隆突下、血管前及腔静脉后未见肿大淋巴结。左侧少许胸腔积液，较前减少，右侧未见明显胸腔积液。双侧胸膜可见增厚。
头颅CT示（2025-03）：双侧基底节区、放射冠见多个小斑点片状低密度灶，大致同前，双侧脑室周围脑白质密度减低；余脑实质未见明显异常。脑室未见异常，脑池、脑沟稍增宽，中线结构无移位。
图 2025年3月与2024年2月CT资料
PET-CT（2025-5-14）示1.右侧乳腺癌术后及放化疗后，右前胸壁未见明显高代谢恶性肿瘤病变； 2.左腋窝及左锁骨上窝多个稍增大淋巴结，代谢未见增高，考虑炎性淋巴结； 3.左侧胸膜及胸膜下多发结节状高代谢灶，SUVmax 为 4.6，考虑胸膜多发转移灶；左侧胸腔少量积液； 4.右侧胸膜稍增厚伴右侧胸腔少量积液，代谢未见增高，考虑胸膜转移灶治疗后改变（肿瘤活性处于明显受抑制状态）。
专家点评
近年来，在世界范围内，老年（年龄≥70岁）乳腺癌的发病率随着人口老龄化的加剧而逐年增加[1]。老年乳腺癌患者与年轻患者相比不仅是年龄差异，其在病理特征、生物学表现和治疗上都与年轻患者存在一定差异[2]，也造成了老年乳腺癌患者临床治疗的困境。例如，老年乳腺癌患者人群常合并基础病，且代谢能力差，对手术、放化疗的耐受度更低，治疗中出现感染、心血管不良事件等相关并发症风险更高。因此，对于老年乳腺癌患者，治疗时需要全面考虑肿瘤和老年问题，权衡治疗的获益与风险，从而使患者获益最大化。
此外，在所有乳腺癌分子亚型中，HR-/HER2低表达亚型因缺乏精准治疗靶点，仍是目前的临床难题。与HER2阳性乳腺癌患者相比，此类乳腺癌患者复发转移风险更高、治疗选择局限、预后更差。本例患者为70岁高龄的IV期乳腺癌患者（ER-/PR-/HER2 1+），且合并30余年高血压、糖尿病病史，体能状态有限，其晚期治疗高度依赖化疗。
老年乳腺癌患者虽可从化疗中获益，但往往需承担更高风险。与内分泌治疗和靶向治疗相比，化疗的胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应较为显著，因此需重视化疗损伤与患者耐受性。在化疗药物选择中，口服剂型因使用便捷，不良反应可控等优势，已成为晚期乳腺癌患者维持疗效与生活质量的优选。临床调查显示，77%的晚期乳腺癌患者认为口服化疗可降低疾病主观负担，58% 明确表示更倾向选择口服药物[3]。其中，口服长春瑞滨软胶囊作为治疗晚期乳腺癌的经典用药，其疗效及安全性已在多项研究中得到验证。其中关键性的NorBreast-231研究[4] 证实了口服长春瑞滨疗效不劣效于紫杉醇，两组意向治疗人群（ITT）的疾病控制率（DCR）相当（75.8% vs 75.4%）；在安全性方面，口服长春瑞滨的3/4级不良事件发生率与紫杉醇相似，但脱发（2% vs 34%）、周围神经病变（0 vs 5%）等困扰性症状显著更少，治疗便利性与耐受性显著优于静脉紫杉醇。另外，在联合免疫治疗方面，中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士团队的一项前瞻性研究[5]显示，PD-1抑制剂+长春瑞滨节拍化疗+卡培他滨+低剂量环磷酰胺（VEX方案）在DCR和PFS方面表现出色，DCR可达到72%，PFS长达10.4个月。这一发现为免疫联合化疗的进一步优化开辟了新的方向。
在本病例中，患者晚期一线治疗初始采用多西他赛单药化疗，因出现IV级骨髓抑制而调整为卡培他滨单药化疗。在疾病进展后，启用PD-1抑制剂联合长春瑞滨（节拍）+卡培他滨方案，疗效评估达到PR，PFS超过15个月。该病例表明，此免疫联合口服化疗的新策略不仅可为老年HER2低表达乳腺癌患者带来确切疗效，而且联合治疗的安全性良好，不良反应轻微，为患者带来了长时间治疗周期和疾病控制。
[1] Héry C , Ferlay J , Boniol M , et al. Quantification of changes in breast cancer incidence and mortality since 1990 in 35 countries with Caucasian-majority populations[J]. Ann Oncol, 2008, 19(6): 1187-1194.
[2] 中国研究型医院学会乳腺专业委员会,中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会,中国老年乳腺癌诊疗共识专家组,林燕,孙强,宋雨,王常珺.中国老年乳腺癌诊疗专家共识(2023版)[J].中国研究型医院,2023,10(5):1-8.
[3] Catania C, Didier F, Leon ME, et al. Perception that oral anticancer treatments are less efficacious: development of a questionnaire to assess the possible prejudices of patients with cancer. Breast Cancer Res Treat. 2005,92(3):265-272.
[4] Aapro M, Ruiz-Borrego M, Hegg R, et al. Randomized phase II study evaluating weekly oral vinorelbine versus weekly paclitaxel in estrogen receptor-positive, HER2-negative patients with advanced breast cancer (NorBreast-231 trial)[J]. Breast. 2019;45:7-14.
[5] Mo H, Yu Y, Sun X, et al. Metronomic chemotherapy plus anti-PD-1 in metastatic breast cancer: a Bayesian adaptive randomized phase 2 trial. Nat Med. 2024 Sep;30(9):2528-2539.
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