继HER-2靶点之后，基于Claudin18.2（CLDN18.2）靶点的单克隆抗体已经在MONO研究，II期FAST研究和III期SPOTLIGHT和GLOW研究中表现出良好的抗肿瘤活性，显然已经成为在胃癌中的新兴靶点药物。目前除了CLDN18.2的单克隆抗体，还有CAR-T，双特异性抗体（bispecific）、ADC类药物如火如荼的在Claudin这个赛道上抢跑。虽然新靶点的到来给我们带了promising result，但是我们对CLDN18.2阳性的认识仍然不够全面，关于其预后的价值以及临床特点，分子层面的特点仍存在一定的争议。
来自解放军总医院的苟苗苗教授，基于2022年发表于BMC Medicine的关于CLDN18.2阳性胃癌的肿瘤免疫微环境和免疫治疗结局的中国人群数据，以及2023年发表于ESMO Open的关于CLDN18.2在晚期胃或胃食管交界处腺癌中表达的综合临床和分子表征的日本人群数据，发现结论尚存在一定的争议性。苟苗苗教授梳理了两项研究的结果，旨在为临床医师提供更多的思考空间，在未来CLDN18.2靶向治疗中探索更多的治疗策略。
日本国立癌研医院 高级访问学者
北京癌症防治学会胃癌防治青年委员会常务委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委青年委员、肿瘤外科委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤MDT专委会青年委员
中国抗癌协会头颈肿瘤整合康复专委会委员
中国老年保健协会老年医学分会常务委员
长期以来从事消化道肿瘤的综合治疗，以第一作者发表15余SCI
多次参与ASCO和ASCO-GI及国内会议交流
CSCO化疗安全管理大赛第一名，个人风采奖
主持一项青年成长课题，参与2项国自然课题和2项重大课题的研究，
撰写中国胆管肿瘤多学科综合治疗专家共识以及2023人卫出版社《结肠癌肿瘤学》
日本国立癌症研究中心研究[1]
Kohei Shitara教授近几年来作为leading PI牵头开展了多项关于胃癌的大型III期研究。2023ASCO年会上公布了SPOTLIGHT研究结果，与我国的GLOW研究遥相呼应，证实在了Zolbetuximab作为CLDN18.2阳性晚期胃癌和胃食管交界处腺癌（GC/GEJC）的靶向药物性。其团队Y. Kubota等评估了该中心CLDN18.2表达的四种分子亚型的临床病理特征：错配修复缺陷型（dMMR）、EB病毒（EBV）阳性、HER2阳性和其他（均为阴性），此外，研究还评估了程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分（CPS）、基因组改变和免疫细胞标志物的表达。并根据CLDN18.2的表达，探索了CLDN18.2表达与标准的一线（氟尿嘧啶联合铂类）或二线（紫杉烷类±雷莫西尤单抗）化疗和随后的抗PD-1治疗的临床结果的相关性。使用CLDN18（Clone 43-14A, Roche Ventana）通过IHC评估CLDN18.2表达。CLDN18.2阳性定义为≥75%的肿瘤细胞有中至强染色强度。
研究表明：408例患者中CLDN18.2阳性98例（24.0%），分子亚型间CLDN18.2阳性率基本相似，24例MMR-D患者中有5例（20.8%），26例EBV阳性患者中有4例（26.7%），15例HER2阳性患者中有4例（26.6%），311例全部阴性患者中有74例（23.8%）。据Borrmann分类，CLDN18.2阳性组的Borrmann IV型 （弥漫浸润型） 患者的比例明显高于CLDN18.2阴性组（28.6% vs 17.1%，P=0.019）。与CLDN阴性组相比，CLDN阳性组的CPS ≥5发生率降低约10%（41.9% vs 51.5%，P = 0.122），但差异无统计学意义。在一线化疗前后采集标本的17例患者中，一线化疗前后CLDN 阳性符合率为75.1%（虽然不能排除瘤内异质性的问题）。对218名患者进行了基因组分析，CLDN 阳性患者的KRAS扩增频率往往高于CLDN阴性患者，尽管两组之间其他基因改变的频率没有差异。排除MMR-D、EBV阳性和HER2阳性亚型后，CLDN阳性和CLDN阴性组之间的基因改变仍然没有差异。在388名患者中，有5例（1.3%）检测到CLDN18-ARHGAP26/6融合，5例融合病例均为弥漫型，4例有腹膜转移，1例EBV阳性。
根据CLDN18.2表达的标准一线或二线化疗和随后的抗PD-1治疗的临床结果：226名HER2阴性GC/GEJC患者接受了标准一线化疗（氟尿嘧啶+铂类），CLDN18.2阳性组和CLDN18.2阴性组的中位无进展生存（PFS）时间分别为8.6个月和7.1个月（HR 1.02，95%CI：0.73-1.43；P=0.895）。将患者进行单独PD-L1 CPS状态（CPS ≥5 vs CPS <5）或CPS联合CLDN状态分层，标准一线化疗的疗效[客观缓解率（ORR）和PFS]以及总生存（OS）也没有显著差异。在多变量分析中，CLDN状态与OS无关。同时，ECOG PS 1或2、ALP≥正常上限和腹膜转移与较差的OS相关。同样在275例接受标准二线化疗（紫杉烷类±雷莫西尤单抗）的患者中，CLDN阳性组和CLDN阴性组的疗效差异无统计学意义。在三线及后线接受免疫治疗时，在CLDN18.2阳性组中，ORR和疾病控制率（DCR）在数值上低于CLDN18.2阴性组，无统计学显著差异。在158例具有可用CPS状态的患者中，CPS≥5与抗PD-1抗体的更长PFS显著相关 （HR 0.67 （95% CI 0.48-0.94）；P = 0.019），PD-L1 CPS＞5仍然是提示免疫治疗获益的biomaker，在抗PD-1抗体的PFS多变量分析中，CLDN18.2阳性与PFS无关。男性和dMMR与较长的PFS相关，而Borrmann IV型、肝转移和腹膜转移与抗PD-1抗体的较短PFS相关。
免疫微环境：在164名随后接受抗PD-1抗体的患者中，另外对149名拥有足够标本的患者进行了肿瘤中免疫细胞标志物（CD3、CD8、CD16、CD56、CD68 和颗粒酶B）的IHC分析。与CLDN阴性组相比，在CLDN18.2阳性组中，CD16阳性细胞的数量显著较低（P=0.028），而CD68阳性细胞的数量显著增加。CD8水平根据CLDN18.2状态没有显著差异，这可能是CLDN18.2状态与抗PD-1抗体的疗效无关的原因之一。
日本团队的研究结论：CLDN18.2在晚期GC/GEJC中的表达与一些临床和分子特征有关，但对化疗或检查点抑制的治疗结果没有影响。CLDN18.2阳性对总生存率也没有影响。这些信息可能有助于解释目前正在进行的CLDN18.2靶向治疗晚期GC/GEJC的临床试验的结果，并指导CLDN18.2阳性GC/GEJC的治疗策略。这表明无论分子亚型和PD-L1表达如何，CLDN18.2均是可靶向的。
北京大学肿瘤医院数据[2]
近年来，国内已有几篇回顾性研究分析了CLDN18.2阳性GC的临床病理特征。在高加索人群中CLDN18.2的高表达与组织形态学亚型、肿瘤状态和OS均无关。可能由于胃癌微环境的高度异质性，CLDN18.2的表达与其临床病理特征之间的关系仍存在争议。沈琳教授团队发表于BMC Medicine的一项研究，探索了CLDN18.2表达与临床病理特征和免疫治疗结果的关系，以及CLDN18.2阳性GC中肿瘤微环境表征和肿瘤免疫细胞的空间模式。
研究发现，CLDN18.2阳性在正常组织中比在肿瘤组织中显示出相对更高的趋势。将≥40%的肿瘤细胞中≥2+的膜染色强度定义为CLDN18.2阳性，80例GC患者中在42个GC组织中检测到CLDN18.2的阳性表达。CLDN18.2的表达与诊断时的高分期疾病（III，IV）（P=0.03）和肿瘤分化差（P=0.02）相关。位于食管胃交界处（GEJ）的肿瘤似乎较非GEJ肿瘤具有更高的CLDN18.2表达（P=0.05），CLDN18.2的表达与年龄、性别、ECOG状态、HER2状态、PD-L1 CPS评分或MMR状态之间没有关联，这一点与日本的研究数据得出一致结论。但是在该研究中，EBV阳性GC倾向于在所有患者中显示出强烈的CLDN18.2表达，这与TCGA的结果一致。此外，研究探索了CLDN18.2的预后价值，CLDN18.2的表达（≥40%）与较差的OS相关（P<0.001）。在免疫治疗经治患者中，相较于CLDN 18.2阴性组，CLDN18.2阳性组患者具有更短的中位免疫相关OS（irOS）（P=0.044）和irPFS（P=0.068）。 这一点与日本得出相反的结论。在60例接受抗PD-1/PD-L1免疫疗法的GC患者中，CLDN18.2 在预测治疗反应方面表现出较差的曲线下面积值，这也提示可能CLDN18.2对免疫治疗并无太多提示价值。
研究基于CLDN18.2的表达对免疫细胞亚型进行了比较，未观察到CLDN18.2与肿瘤核心中其他免疫检查点抑制剂之间的任何相关性（PD-1、PD-L1、CTLA-4、LAG-3或TIM-3）。在肿瘤核心中，我们发现CLDN18.2阳性组的总CD8 T细胞、CD8+ LAG-3− T细胞、CD4+PD-1−T细胞和CD8+TIM-3−T细胞显著高于CLDN18.2阴性组。CLDN18.2阳性组中性粒细胞 （CD66b+） 的表达率显著高于阴性组。CLDN18.2阳性肿瘤的M1、M2 巨噬细胞和 B 细胞 （CD20+）表达率与CLDN18.2阴性肿瘤相当。CLDN18.2阳性肿瘤缺少PD-1/PD-L1阳性淋巴细胞，且有中性粒细胞浸润，提示CLDN 18.2阳性胃癌患者可能从PD-1/ PD-L1抑制剂中获益较少。而且在与周围正常组织的对比中，CLDN18.2阳性的正常组织显示出明显的免疫微环境。在CLDN18.2阳性的正常组织中更大量地观察到CD4+ FoxP3- Treg免疫细胞、CD4+ PD-L1- T细胞和中性粒细胞的浸润。此外，CLDN18.2阳性的正常组织在淋巴细胞上显示出更高比例的PD-1/PD-L1表达。通过多重免疫组织化学（m-IHC）对目标细胞进行标记，并识别对应细胞形态，建立中心肿瘤细胞与20μm半径内配对的周围免疫细胞网络。建立“有效评分（Effective score）” 和“有效比例（Effective percent）” 两个指标对空间网络进行量化。CLDN18.2阳性组中肿瘤细胞周围20μm范围内的CD8+LAG-3−, CD8+PD-1−, CD8+TIM-3− 等非耗竭CD8+ T细胞；CD4+FoxP3−CTLA-4−和CD4+FoxP3−PD-L1−等CD4+FoxP3−免疫细胞亚型的平均数量高于CLDN18.2阴性组。CLDN18.2阳性组中，20μm范围内被CD8+PD-1−T细胞、CD8+LAG-3−T细胞或M1巨噬细胞包围的肿瘤细胞，在所有肿瘤细胞中所占的比例高于CLDN18.2 阴性组。这为我们带来一定提示，大量活性T细胞可浸润到肿瘤核心区域并发挥细胞毒作用，为CLDN18.2阳性胃癌的精准免疫治疗提供数据支持。
该研究的结论包括，1）在这项研究中，研究者报道了CLDN18.2表达与晚期（III， IV）相关。CLDN18.2阳性在晚期胃癌中比在早期（I期和II期）胃癌中更常见。另一方面，基于病理组学的定量数据，研究者发现晚期患者CLDN18.2阳性肿瘤细胞比例的平均值也更高。CLDN18.2与晚期的相关性可能是CLDN18.2阳性胃癌预后不良的原因之一。2）研究首次报道了CLDN18.2表达与抗PD-1/PD-L1治疗预后之间的负相关。这种相关性可能是由于CLDN18.2阳性GC独特的肿瘤微环境。CLDN18.2阳性的患者，CD8+ T细胞相对低表达PD-1，因此患者从免疫治疗中获益有限。CLDN18.2阳性患者，肿瘤细胞暴露出足够的CLDN18.2结合位点。同时具有更高“有效评分” （ES） 和“有效比例”（EP）的非耗竭CD8+ T细胞，这表明肿瘤-免疫细胞相互作用的可能性更高，提示大量活性T细胞可浸润到肿瘤核心区域并发挥细胞毒作用。
从不同的人群研究中，我们似乎看到一些明确的结论，但是也确实在免疫微环境上发现一些差异，尚不能确定是人群的异质性还是肿瘤本身的异质性。目前正在开展的lLUSTRO研究试图探索PD-1的加入是否可以进一步增加CLDN18.2单抗联合化疗的效果。基于两项研究结果看来，可能在机制上免疫抑制剂的加入，不一定会提升太多的疗效，而在中国人群中因为非耗竭CD8+ T细胞可浸润到肿瘤核心区域并发挥细胞毒作用，有可能会有更好的获益。近期CLDN18.2单克隆抗体的一项临床前肿瘤模型研究表明，CLDN18.2单克隆抗体治疗后PD-L1上调和TIL增加为CLDN18.2 mAb和抗 PD-L1/PD-1 mAb的联合潜力提供了理论依据。我们期待抗CLDN18.2疗法将在未来为GC带来更有希望的结果。
[1]Kubota Y, Kawazoe A, Mishima S, et al. Comprehensive clinical and molecular characterization of claudin 18.2 expression in advanced gastric or gastroesophageal junction cancer. ESMO Open. 2023;8(1):100762. doi:10.1016/j.esmoop.2022.100762.
[2]Jia K, Chen Y, Sun Y, et al. Multiplex immunohistochemistry defines the tumor immune microenvironment and immunotherapeutic outcome in CLDN18.2-positive gastric cancer [published correction appears in BMC Med. 2023 Sep 29;21(1):369]. BMC Med. 2022;20(1):223. Published 2022 Jul 11. doi:10.1186/s12916-022-02421-1.
排版编辑：肿瘤资讯-Astrid
苏公网安备 32059002004080号
