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十邑论坛第161期 | 走近ASCO研究进展：直肠癌观察和等待策略的争议和未来方向

2022年09月19日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的“十邑论坛”开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的美国临床肿瘤学会（ASCO）研究。越来越多的研究聚焦于局部晚期直肠癌患者新辅助治疗后的观察等待（W&W）治疗策略。如何选择适合W&W的患者？哪种方案有助于保留器官？患者远期预后怎样？第161期十邑论坛将对W&W的研究数据进行梳理，并指出未来的发展方向。

苏丽玉解读

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苏丽玉

主治医师
福建省肿瘤医院腹部内科

2004年，一项研究将化放疗后达到临床完全缓解（cCR）后W&W和未达到cCR后行手术切除的直肠癌患者进行比较，显示两组生存结果类似。研究首次提出W&W策略，即推迟手术安全性良好，对于肿瘤再生长的患者行挽救性手术可能是有效的，可以获得和进行全直肠系膜切除术（TME）患者类似的长期生存。对国际47个中心880例接受W&W的患者数据进行分析，显示约25%被选择进行W&W的患者会出现肿瘤再生长，大多数将接受挽救性手术治疗，生存期良好，可以和接受化放疗和TME的患者相媲美。然而这些回顾性数据存在局限性，这些患者没有统一的纳入标准，肿瘤分期不明，新辅助方案多样，缺乏疗效评估信息，缺乏临床缓解和cCR标准，很多患者未进行内镜或MRI检查，监测方案各不相同，肿瘤复发缺乏病理标准，肿瘤复发后的挽救治疗也各不相同。因此，需要明确多少患者可以从器官保留中获益，如何最好地选择适合W&W的患者，是否应该尝试在接近cCR的患者中保留器官，肿瘤再生长的患者挽救手术的结局如何等问题。目前的研究试图前瞻性地解决W&W的问题。理想的研究设计如图1。远端直肠癌患者行全程新辅助治疗（TNT），经过约8周治疗后根据内镜和MRI重新分期评估疗效，无临床缓解的患者行TME治疗，达到临床缓解的患者随机分为TME组和W&W组。这种设计的问题在于患者可能不同意这种随机，并需要很大样本量。

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图1 W&W策略的理想研究设计

因此可能需要更为实用的方法。设计中患者行TNT，并进行再分期，无临床缓解者推荐TME方案，有临床缓解的患者建议W&W，并将研究结果和历史数据进行比（图2）。

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图2 W&W策略的可行研究设计

OPRA研究即采用这种设计。患者新辅助治疗前进行随机，一组使用化放疗后化疗，一组使用化疗后化放疗，研究次要终点是比较两个方案的反应率。两组中所有患者均进行再分期，根据反应情况选择W&W或TME。两组完成TNT后约8周评估疗效，建议对于无临床缓解的患者进行TME治疗，并对cCR或接近cCR（nCR）的患者行W&W。将结果和接受化放疗后TME治疗的患者的无病生存期（DFS）进行比较（图3）。

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图3 OPRA研究设计

研究入组临床分期为Ⅱ~Ⅲ期的远端直肠癌患者，患者需要进行TME并行结直肠吻合术或经腹切除会阴直肠。患者随机接受诱导化疗后放化疗或放化疗后巩固化疗，化疗方案为4个月的FOLFOX6或CapeOX。化放疗方案为5000~5600 cGy联合5-FU或卡培他滨。W&W最重要的问题之一是如何定义cCR的标准。根据内镜和影像学检查结果将反应分为cCR，nCR和不完全临床缓解（iCR），研究允许nCR患者行W&W。监测方案方面，进行TME的患者遵循NCCN指南，接受W&W的患者前2年每4个月进行一次内镜、直肠指诊和CEA检测，每6个月行MRI检查，2年以后每6个月行内镜检查，每年行MRI检查。入组大多数患者为cT3或cT4，淋巴结阳性。每组约3/4的患者达到cCR或nCR并行W&W。中位随访3年，40%的诱导化疗组患者和27%的巩固化疗组患者发生了肿瘤再生长，所有患者均推荐行TME治疗。器官长期保留被定义为在评估时没有TME且存活的患者。超过60%的患者通过局部切除避免了TME（图4）。

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图4 推荐TME和实际行TME患者的无TME生存

CAO/ARO/AIO-12研究同样采用了诱导化疗和巩固化疗方案，结果显示先接受放疗的患者更有可能达到病理完全缓解（pCR）（图5）。

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图5 CAO/ARO/AIO-12研究设计和pCR

OPRA研究中两组达到cCR或nCR的患者比例相似。患者的5年DFS率为76%，并在多项研究中均有类似结果（表1）。两组局部复发率类似。研究还比较了TNT后立即TME和肿瘤再生长后手术患者的结局，二者似有不同，但是还需要更大样本量的研究来确认。

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表1 多项研究中的5年DFS率

对局部复发和远处转移的分析表明肿瘤再生长的患者行挽救手术可能不够有效。cCR患者的器官保留率可达到50%，cCR患者在监测期间的肿瘤再生长率低于nCR患者。TNT后的临床反应是良好的预后标志（图6）。

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图6 基于临床反应的DFS

因此，TNT反应率高于预期，直肠癌需要足够的反应时间，化放疗后化疗的方案似乎具有更高的反应率和器官保留率。目前对器官保留的患者选择并不完美，评估为无临床缓解的患者可能达到pCR，而25%的cCR患者出现了肿瘤再生长。约半数达到nCR的患者可实现完全缓解和保留器官，因此应对此类患者进行频繁监测。肿瘤再生长后TME的患者与初次再分期行TME的患者具有相似结果，然而依旧需要更大样本量来证实。对新辅助治疗缺乏反应应该被认为是局部和远处复发的高风险因素。iCR和肿瘤再生长的患者局部复发率较高。就DFS而言，TME和W&W可能提供和新辅助治疗后TME相同的结果。至于未来发展方向，可使用生物标志物优化患者选择，还需要探索Ⅰ期直肠癌患者中使用W&W的可能性。需要给肿瘤充分反应的时间。需要确定可降阶梯和升阶梯治疗的患者。

总结

总之，包括TNT和选择性W&W的策略可允许超过半数直肠癌患者达到器官保留而不损害肿瘤结局。W&W是大多数患者要求的治疗方案，应该成为治疗讨论的一部分。但是需要患者遵循强化监测方案。

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

https://qiniuvideo.liangyihui.net/161.pptx

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：xiaodong

2022年09月20日

郭忠强

曲沃县人民医院 | 肿瘤科

TNT反应率高于预期，直肠癌需要足够的反应时间，化放疗后化疗的方案似乎具有更高的反应率和器官保留率。

2022年09月19日

欧阳波

酒钢医院 | 呼吸内科

内容很精彩，值得学习！

2022年09月19日

赵建国

南京市高淳人民医院 | 肿瘤内科

直肠癌观察和等待策略的争议和未来方向