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李曼教授精品课程—“半月曼谈”第十三期！术后复发的三阳性晚期转移性乳腺癌，后续是否依旧具备手术机会？

2022年09月18日

来源：肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。9月20日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第十三期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期09月20日17:00的精品云课堂可谓菁英云集，邀请了青岛大学附属医院王海波教授担任特邀顾问，复旦大学附属华东医院葛睿教授、吉林省肿瘤医院徐贵颖教授、复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授担任指导嘉宾。

图片1.png 图片2.png 徐岭植教授简介.png

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，并由大连医科大学附属第二医院徐岭植博士进行病例分享，各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情—乳腺癌术后区域复发患者病例分享

在接下来的“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士为大家分享了一例三阳性乳腺癌术后复发患者的病例。该例患者在术后短期内出现了区域淋巴结复发，针对此类寡转移患者，专家们围绕复发原因以及后续是否还有机会再次进行手术进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者中年女性，45岁，未绝经，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。

外院病史：

2019.11.5因“发现左乳肿物”行左乳腺癌改良根治术。

术后病理：

2点钟肿物4×4×3.5cm：高核级导管原位癌；4点钟肿物2×1.7×2cm：腺癌，部分为非特殊型浸润性乳腺癌2级（约占40%），部分为高核级导管原位癌（约占60%），未见确切脉管内癌栓及神经侵犯；肿物未累及皮肤。前哨淋巴结可见癌转移：1/3；腋窝淋巴结未见癌转移：0/28。

免疫组化：

肿瘤细胞ER（70%中-强阳性），PR（60%中-强阳性），HER2（3+），P53（1%弱+），AR(40%弱+），Ki67(30%+)，EGFR（++），CK5/6（零星+），BRCA1（-），TOPII (II级）。

术后诊断：

左乳腺癌改良根治术后，IIA期，pT1N1M0

辅助治疗：

EC-T方案共8周期，因经济原因使用曲妥珠单抗（H）单靶向治疗满1年（至2021.01.29完成），术后予左胸壁＋左锁骨上下区域常规放疗和戈舍瑞林联合他莫昔芬辅助内分泌治疗（自2020.05开始）。

病情进展：

2021.07.15复查发现左颈部肿大淋巴结，并逐渐增大（H末次使用时间：2021.01.29）；
2021.09.29行超声引导下左颈部淋巴结穿刺活检，病理检查结果提示左颈部淋巴结穿刺组织中可见低分化腺癌，结合患者病史及免疫组化倾向乳腺癌来源，免疫组化提示肿瘤细胞ER（－），PR（－），HER2（3+），GATA-3（大部分＋），Mamgb（乳球）（少量＋），GCDFP-15（少量＋），CK7（＋），CK20（－），Ki67(30%+)。

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复发后诊断诊断：

左乳腺癌术后复发左颈部淋巴结转移癌；左乳腺癌改良根治术后，pT1N1M0。

复发后治疗：

晚期一线治疗：吡咯替尼＋卡培他滨，疗效评价：部分缓解（PR）。

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问题讨论

1) 三阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗方案？是否需要强化以及如何强化？
2) 复发后的全身治疗方案？局部干预方式及时机？
3) 一线疗效评价PR，后续是否考虑局部干预？是否可考虑加入内分泌治疗？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，葛睿教授、徐贵颖教授、黄亮教授分别分享了自己的观点。
葛睿教授：对于三阳性乳腺癌术后是否需要强化，主要根据患者的分期以及当时的循证医学证据。该例患者为绝经前患者，淋巴结有1枚阳性，而且肿瘤大小接近T2，个人支持对于该患者进行“卵巢功能抑制剂（OFS）+”的强化辅助治疗，例如：OFS联合芳香化酶抑制剂（AI）。对于该例患者复发之后，应该明确属于区域复发还是远处转移，由于患者复发部位在颈部同侧的Ⅳ区，考虑为区域复发，颈部淋巴结清扫难度较低，建议在全身治疗进行疾病控制的基础之上，再进行局部干预，可以采取手术，也可以与放疗科沟通之后，采取局部放疗。针对该病例的后续诊治情况，即使患者通过吡咯替尼＋卡培他滨获得了长达1年的PFS，但是，个人也暂时不会考虑采取手术处理，原因在于，其一，目前治疗方案仍然能够持续给患者带来缓解；其二，患者复发的部位位于颈部Ⅳ区，接近锁骨上的位置，之前放疗所致的炎症反应可能会对其有所包裹；其三，对于HER2阳性以及三阴性乳腺癌，对于寡转移灶进行局部治疗的干预并不会带来总生存（OS）的获益。

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徐贵颖教授：由于此例患者复发转移的风险较高，而且，个人认为早期乳腺癌的治疗应该“就重不就轻”，因此，个人支持采用OFS联合AI进行辅助强化治疗，同时，由于循证医学证据不足，暂不考虑加入CDK4/6抑制剂，更多的考虑还是针对HER2阳性靶点的治疗。对于辅助治疗之后，同侧颈部区域淋巴结出现复发，进行临床分期可定义为M1，同时，该患者的激素受体由阳性转变为了阴性，整体预后将差于未转变的患者，应该以全身治疗为主，同时，患者的HER2状态依旧为强阳性，因此依旧还是应以抗HER2治疗。由于患者已经全身转移，局部手术的意义不大，是否对于颈部淋巴结进行放疗得依据患者的无疾病进展时间（PFS）长短以及后续的放疗野是否会和辅助放疗野重合的情况。对于Ⅳ期的乳腺癌患者，只有在病情稳定、而且局部病灶影响患者生活质量的情况下，才考虑进行手术治疗。虽然该例患者通过手术也能达到R0切除，但是，R0切除之后可能并不会改变患者的生存，因此，个人不考虑进行手术。目前，患者复发后的治疗取得了非常好的效果，因此结合复发后的激素受体状态，不考虑采用内分泌治疗。

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黄亮教授：由于患者是一例三阳性的乳腺癌患者，不论患者分期为何，都应该以抗HER2治疗作为重点，同时，加上内分泌治疗，个人亦支持OFS+AI。该例患者在停止H治疗9个月之后，就出现了颈部淋巴结的复发，考虑为H耐药的患者，应该采取标准的全身的二线治疗，治疗维持一段时间之后，若患者的病灶还是只是存在于区域，可以考虑局部的干预。患者复发之后采取了吡咯替尼联合卡培他滨治疗，取得了12个月的PFS，此时，如果患者具有强烈的颈部淋巴结清扫意愿的情况下，可以进行颈部淋巴结清扫，但是，可能清扫之后并不能改善总的生存期，同时，由于卡培他滨＋吡咯替尼本身就是一个可以长期维持治疗的方案，因此，暂不考虑加入内分泌治疗，继续予卡培他滨＋吡咯替尼维持。

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名医点睛—王海波教授一锤定音

王海波教授：个人同意“OFS＋”的治疗方案，选择OFS联合他莫昔芬亦可以，同样，由于循证医学证据不足，不考虑联合CDK4/6抑制剂。根据患者复发转移的部位，在治疗原则上应该以全身治疗为主，患者在病理穿刺结果上，从之前的三阳性转变为激素受体阴性HER2阳性，考虑与肿瘤异质性或治疗后激素受体转阴有关，不论哪种情况，后续应该以全身治疗为主以及以抗HER2的治疗为主，适度进行局部干预，个人更倾向于局部放疗。近年来，大型的前瞻性研究均显示对于Ⅳ期乳腺癌患者，进行局部治疗均未能给患者带来获益，而且，今年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会所公布的研究显示，对于此类患者进行局部治疗，既未能给患者带来生存获益，亦未能提升患者的生存质量，同时，由于患者既往在该区域进行过放疗，因此，也暂不考虑进行局部放疗。

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以三阳性乳腺癌术后复发转变为激素受体阴性HER2阳性晚期乳腺癌为例，专家们从前沿进展探讨、个人经验分享等各个维度，对于患者最佳的治疗方案进行了梳理，达成了诸多诊疗上的共识，相信未来也定会给大家的乳腺癌诊疗提供借鉴。“半月曼谈”更多精品课程即将呈现，精彩不断，欢迎关注！

排版编辑：肿瘤资讯-金竹

2022年10月22日

王隆来

上海市监狱总医院 | 肿瘤内科