前列腺特异性膜抗原(PSMA)是一种新的肿瘤标志物，高表达于前列腺上皮细胞膜上的Ⅱ型跨膜蛋白，是前列腺癌诊疗的重要靶点1。近年来，以靶向PSMA分子为探针的PET成像逐渐被应用于前列腺癌的诊断、分期及生化复发的评估2。研究显示，PSMA PET/CT具有更高的灵敏性和特异性，可在生化复发早期检出病灶，有潜力在早期引导挽救性治疗中改善预后，但PSMA PET的应用是否会给患者带来最终的获益，还需要长期随访以评估其对前列腺癌预后的影响3。在2022年欧洲泌尿外科协会(EAU)年会中，多篇报道围绕PSMA PET/CT对复发性前列腺癌患者结局的影响提出了新的证据或观点。
A0189：复发性前列腺癌患者应用PSMA PET/CT 分期的肿瘤学结局：来自3个欧洲三级中心的结果4
研究背景
因良好的诊断准确性，PSMA PET/CT是前列腺癌(PCa)患者根治性治疗后再分期的最佳工具。随着转移灶靶向治疗的广泛应用，PSMA PET/CT在PSMA靶向治疗中越来越重要。本研究旨在根据PSMA PET/CT结果评估复发性PCa患者的肿瘤学结局，并指导进一步的挽救性治疗。
研究方法
回顾性分析了2012年1月至2021年1月期间3个欧洲三级中心240例根治术后复发的PCa患者。根据不同的临床环境对患者进行分层：组1，纳入首次生化复发(BCR)患者(n=143)和组2，纳入既往挽救性治疗后BCR患者(n=97)。每例患者均行PSMA PET/CT再分期。根据PET结果对两组患者进行分层(阴性vs 阳性)。PSMA PET/CT阳性寡转移(≤3个病灶)患者接受不同类型的PSMA靶向性挽救治疗。PSMA PET/CT阳性多发转移(>3个病灶)患者接受全身治疗。PSMA PET/CT阴性患者根据局部或全身复发的风险接受非影像学引导的挽救性治疗。关注的结果如下：组1患者PSMA PET/CT后BCR和影像学进展，组2患者PSMA PET/CT后BCR、影像学进展和进展至去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的概率。采用Kaplan-Meier曲线评估肿瘤学结局。
研究结果
组1中，68/143例(47.6%)患者为PSMA PET/CT阳性。PSMA PET/CT扫描时中位PSA为0.39 ng/ml。PSMA PET/CT阳性患者挽救性治疗后复发时中位PSA更高(p=0.001)，至BCR的时间更短(所有p≤0.01)。中位随访60个月，PSMA PET/CT阴性和阳性患者3年无BCR生存率(BCR-FS)和无影像学进展生存率(rPFS)分别为74% vs 64%和90% vs 80%(所有p≥0.05)(图1)。组2中，62/97例(64%)PSMA PET/CT阳性。PSMA PET/CT扫描时中位PSA为0.7 ng/ml。PSMA PET/CT阳性患者在PSMA PET/CT时中位PSA更高。中位随访92个月，PSMA PET/CT阴性和阳性患者3年无BCR生存率(BCR-FS)、无影像学进展生存率(rPFS)和无CRPC生存率(CRPC-FS)分别为55% vs 43% (p=0.2)、80% vs 56% (p=0.02)和100% vs 88% (p≤0.02)(图2)。
图1 首次发生复发（BCR）患者BCR-FS
图2 既往挽救性治疗后生化复发（BCR）患者rPFS&CRPC-FS
结论
PSMA PET/CT阳性患者首次BCR时肿瘤学结局与阴性患者类似，尽管PSMA引导疗法在既往接受挽救性治疗后BCR患者中的应用越来越广泛，PSMA PET/CT阳性患者肿瘤学结局仍较差。
目前，根治性前列腺切除术和放射疗法仍是前列腺癌的主要手段，然而根治性治疗后易复发。生化复发评估过程对影像检查方法的敏感性提出了更高的要求，传统影像学手段因特异性/敏感性较低，且无法反映全身情况，难以满足评估的应用需要。在临床实践中，PSMA的引入彻底改变了根治性治疗后前列腺癌生化复发的评估方法。那么复发患者应用PSMA PET评估后对肿瘤学结局有何影响呢？本篇EAU报道纳入了3个欧洲三级中心的数据，结果显示，在首次生化复发患者中，PSMA PET阳性与阴性患者的3年无生化复发生存率和无影像学进展生存率类似；在既往挽救性治疗后生化复发患者中，PSMA PET阳性患者的3年无影像学进展生存率和无CRPC生存率显著低于阴性患者，提示挽救性治疗患者PSMA PET阳性的肿瘤学结局仍不理想。
A0198：雄激素剥夺治疗(ADT)联合图像引导治疗在根治性前列腺切除术和 68Ga-PSMA PET/CT 扫描后生化复发前列腺癌患者中的重要作用5
研究背景
在前列腺癌(PCa)生化复发(BCR)患者中，图像引导治疗(IGT)联合雄激素剥夺治疗(ADT)的获益仍存在争议。此外，尚无研究评估该联合方案在68Ga-PSMA PET证实的复发患者中的应用。基于此，该研究旨在评估ADT联合IGT对术后PSMA PET阳性患者临床复发(CR)风险的影响。
研究方法
回顾性分析了2016年至2021年期间207例68Ga-PSMA PET/CT证实的术后BCR患者。其中，仅纳入了PSMA PET阳性和接受IGT的患者。早期临床复发(CR)定义为首次PSMA PET/CT后2年内影像学发现任意新转移。多变量Cox回归分析评估ADT联合IGT对PSMA PET/CT阳性患者CR风险(调整PSMA PET/CT PSA水平后)、不良病理特征(例如格里森等级组4-5级，≥pT3a分期和/或淋巴结侵袭)和挽救性放疗（sRT）使用的影响。多变量Cox衍生的Kaplan-Meier(KM)分析描述了自首次PSMA PET/CT至CR及进展至CRPC的时间。
研究结果
总的来说，104例患者PSMA PET扫描为阳性并接受IGT。PSMA PET/CT扫描时中位PSA为0.6 ng/ml, 41例患者疾病进展。总体上，76例(59%)接受了ADT治疗。ADT的使用由每个治疗医生自行决定。ADT组间不良病理特征和挽救性RT或IGT使用率未观察到差异(所有p≥0.1)。PSMA PET/CT后中位随访18个月。自BCR后，总体患者2年无CR生存率和无CRPC生存率分别为60%和91%。在多变量分析中，调整混杂因素后，挽救性治疗时ADT联合治疗与CR风险降低有关(HR 0.45, p=0.01)。在Cox衍生的KM中，接受ADT的患者 vs 未接受ADT的患者2年无CR生存率分别为63% vs 31%(图3)。
图3 无CR生存率（左）和多变量Cox回归分析（右）
结论
即使考虑到混杂因素，IGT期间， PSMA PET/CT阳性患者接受ADT联合治疗能够预防进一步转移进展。
ADT在前列腺癌治疗中的基石地位无可撼动，但ADT联合图像引导治疗(IGT)在前列腺癌生化复发患者中的临床获益一直存在争议，本研究通过回顾性分析评估术后PSMA PET阳性患者接受ADT联合IGT治疗对临床复发风险的影响。多变量分析提示挽救性治疗时接受ADT与临床复发风险降低显著相关，与未接受ADT的患者相比，接受ADT的患者2年无临床复发生存率提高。该研究表明PSMA PET阳性患者接受ADT联合IGT治疗能够预防进一步转移进展。
A0511：前列腺癌寡复发的队列研究：PSMA PET指导下挽救性淋巴结清扫患者的肿瘤学结局6
研究背景
前列腺特异性膜抗原(PSMA)正电子发射断层扫描(PET)能够检测微小和/或非典型局部转移性前列腺癌(PCa)病变。对于复发性寡转移PCa患者，PSMA靶向放射导向(PSMA-RGS)的挽救性手术可能存在治疗价值。本研究旨在评估挽救性PSMA-RGS治疗寡复发PCa的肿瘤学结局，并确定改善预后的术前预测因素。
研究方法
该队列研究分析了两个三级护理中心2014年至2020年期间接受挽救性PSMA-RGS的根治性前列腺切除术(RP)后生化复发(BCR)患者，并使用PSMA PET成像。采用参数调整的Kaplan-Meier和多变量Cox回归模型检验无BCR生存率(BFS)和无治疗生存率(TFS)的差异。术后并发症根据Clavien-Dindo进行分类。
研究结果
该研究总共评估了364例患者。PSMA-RGS时，中位年龄(IQR)为67(61-71)岁，术前PSA为1.0 (0.5-1.9)ng/ml。356例(94.4%)患者进行了软组织转移灶切除。术后3个月，25例(6.6%)患者出现III-IV级Clavien-Dindo并发症。随访期间，235例患者发生BCR, 129例患者接受进一步治疗。未发生BCR和未接受进一步治疗的患者中位随访时间分别为11.1个月和10.5个月。中位(IQR) BFS和TFS分别为7.8(5.4-10.9)和34.9(24.7-43.5)个月(图4)。随访2年时，BFS率为31.9%，TFS率为56.6%。在多变量分析中，更高的术前PSA水平(HR: 1.06)、更高的术前PSMA摄取病灶数量(HR: 1.2)和多重局部转移灶(盆腔+腹膜后)(HR: 1.7)，以及腹膜后局部转移(HR: 2.0)是PSMA-RGS后BCR的独立预测因素。研究的局限性在于回顾性设计和缺乏对照组。
图4 挽救性手术后BFS（左）和TFS（右）
结论
目前，对寡复发PCa患者进行挽救性手术仍处于临床研究阶段，因此必须根据患者的预期寿命、低PSA水平和少量盆腔PSMA PET病变进行严格筛选。需要进一步研究以证实本研究中对寡复发患者进行挽救性手术的肿瘤学价值。
PSMA PET能够检测微小/非典型转移性前列腺癌病灶，PSMA-RGS挽救性手术在寡复发前列腺癌中可能存在治疗价值，但其具体获益尚不明确。本篇EAU研究通过两个三级护理中心的数据分析挽救性PSMA-RGS治疗寡复发PCa的肿瘤学结局，结果显示2年无生化复发生存率为31.9%，无治疗生存率为56.6%。进一步的多因素分析显示更高的术前PSA水平、术前PSMA摄取病灶数量、局部转移灶等是PSMA-RGS术后生化复发的危险因素。PSMA PET检出的寡复发和局部转移患者的后续治疗，目前虽已有初步探索性阳性结果，但由于该研究是回顾性研究且缺乏对照组，同时仅是中期随访的数据，因此仍需大样本前瞻性研究进行确证。
总结
总的来说，临床实践中PSMA PET的引入能给复发性PCa患者带来生存获益。在既往挽救性治疗后生化复发患者中，PSMA PET阳性与较差的肿瘤学结局有关；在根治术后生化复发患者中，PSMA PET阳性患者接受ADT联合治疗能够预防转移进展；在寡复发患者中，PSMA PET引导的挽救性手术可实现一定的获益。随着精准医学的发展，以PSMA为基础的新型诊疗技术在前列腺癌治疗决策、疗效评估等方面具有潜在价值，借助PSMA PET的精准诊断功能，可指导患者尽早选择合理方案，充分治疗，延长患者生存。
中国科学技术大学附属第一医院 泌尿外科 主任医师，医学博士
中国科大博导、博士后工作站导师
中国医师协会泌尿外科医师分会 委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业 委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会 常委
中国医学装备协会泌尿外科分会 常委
世界华人泌尿外科医师协会 委员
安徽省医学会泌尿外科分会 副主委
安徽省医师协会泌尿外科医师分会 副主委
安徽省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会 副主委
安徽省微创医学会泌尿外科专委会 副主委
安徽省男科学分会 副主委
1. Ceci F, et al. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2019 Mar;63(1):7-18.
2. 刘敬如, 等. 放射性核素标记的PSMA配体在前列腺癌诊治中的研究进展[J]. 同位素, 2020;33(4):241-249.
3. 2022 EAU A0193: Effect of 18F-DCFPyL PET/CT (=PSMA PET) on the management of patients with suspected limited residual/recurrent disease following radical prostatectomy: Results of a prospective, multicenter registry trial
4. 2022 EAU A0189: Oncological outcomes in patients with recurrent prostate cancer staged with PSMA PET/CT: Results from 3 European tertiary centers
5. 2022 EAU A0198: The key role of concomitant androgen-deprivation therapy on the efficacy of imaging guided treatments in men with biochemical recurrent prostate cancer after radical prostatectomy and 68Ga-PSMA PET/CT scan
6. 2022 EAU A0511: Cohort study of oligorecurrent prostate cancer patients: Oncological outcomes of patients treated with salvage lymph node dissection via PSMA radioguided surgery
审批编号：VV-MEDMAT-73862
审批时间：2022年9月
排版编辑：YWT
苏公网安备32059002004080号
