“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——武汉协和&四川人民场于2022年8月29日于线上、线下平台成功举办。
会议伊始，大会主席四川省人民医院医院邱明星教授及华中科技大学同济医学院附属协和医院章小平教授向与会专家问好并致辞。
邱明星教授提到，近年来，包括前列腺癌、肾癌及膀胱癌在内的泌尿系统肿瘤的诊断及治疗均获得了快速发展。本次大会将以前列腺癌为主题，采取案例报告结合多学科团队（MDT）分析的模式，进行院际/省际交流，旨在规范化并提高前列腺癌MDT诊疗水平。预祝本次大会圆满成功。
章小平教授表示，目前，前列腺癌的发病率已高于膀胱癌，在中国人群恶性肿瘤中位列第六。本次大会将以前列腺癌为主题展开探讨。MDT仍然是晚期肿瘤最佳的诊疗模式，集思广益、博采众长，最终实现个体化诊疗。相信本次大会能够成功举办。
第一环节：戈局新生，加倍获益
四川省人民医院马志伟教授从前列腺特异抗原(PSA)确诊阈值的变更、激素敏感性前列腺癌（mHSPC）治疗标准、伴有骨转移前列腺癌患者治疗策略三个方面为大家解读了2022版《CSCO前列腺癌诊疗指南》的更新内容，分享晚期前列腺癌诊疗新趋势。
nmCRPC诊疗迎来新局势，达罗他胺全面兼顾疗效与安全
非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）是前列腺癌进展的一个关键阶段，应以更低的PSA阈值作为启动nmCRPC治疗的标准，使患者获得更大获益。立足国际视野，CSCO率先提倡非转移性前列腺癌（nmCRPC）患者应早诊早治：PSA升高至1ng/ml即启动治疗，为nmCRPC患者诊疗迎来新局面。nmCRPC治疗应兼顾生存获益、生活质量及安全用药。达罗他胺作为CSCO前列腺癌治疗指南推荐的nmCRPC标准治疗方案，在疗效和安全性方面均更胜一筹。
锁定关键目标，达罗他胺三药联合打开mCRPC治疗新格局
延长生存期、延缓转移性前列腺癌（mCRPC）进展及长期保持生活质量是mHSPC患者治疗的关键目标。ARASENS研究中达罗他胺治疗组OS获益显著，延长了患者进展至mCRPC时间且显著延长PSA进展时间，安全性良好，为mHSPC治疗带来新标准。2022版CSCO指南将达罗他胺+雄激素剥夺治疗（ADT）+多西他赛的三药联合方案列入mHSPC高瘤和低瘤负荷人群一级1A类双推荐。
并重生命长与宽，镭-223治疗mCRPC骨转移地位夯实
中国前列腺癌患者确诊时骨转移比例大，目前常用的治疗方案存在尚未被满足的目标。ALSYMPCA研究中镭-223治疗组为mCRPC患者带来显著的OS获益，同时改善了患者生活质量，化疗前使用可增加镭223的疗效，延长患者生存。镭-223治疗的时间窗应在mCRPC骨转移之后且于内脏转移之前。2022版CSCO指南保持了镭-223作为mCRPC的一级1A类高级别推荐。
第二环节：思维碰撞，群策群力
高危负荷前列腺癌用药捉襟见肘，创新药物迭代旋转乾坤
四川省人民医院李俊教授分享了第一个病例：
1. 基本信息：57岁，男性。
2. 主诉：腰骶部不适。
3. 既往史：糖尿病。
4. 辅助检查：PSA 57.39ng/ml；影像学提示前列腺明显增大，精囊远端受累，慢性梗阻性膀胱，肾积水，腹膜后淋巴结肿大，左肺下叶后基底段肺气囊或肺大疱；ECT提示颅骨、胸骨、肋骨、脊柱、骨盆广泛骨转移。前列腺穿刺病理提示腺癌，Gleason4+5=9分，ISUP评分为5组。
5. 诊断：高危高肿瘤负荷mHSPC。
6. 治疗：①初始治疗选择ARi阿帕他胺方案，后PSA下降并不理想，治疗5个月时下降至1.98ng/ml，6个月时PSA反弹至7.13ng/ml。复查影像学提示前列腺体积、肾积水及腹膜后肿大淋巴结较前缩小，纵膈淋巴结肿大，椎体转移灶增大，骨转移范围较前增大。ECT提示浓聚程度减轻，提示病情缓解。②考虑患者mCRPC，调整治疗方案为阿比特龙，但PSA仍在上升，睾酮未继续下降。遂予患者行双侧睾丸切除术，术后效果仍欠佳，考虑患者对AR通路不敏感。③基因检测提示HR基因缺失——BRCA2阳性。考虑患者对化疗敏感，且出于经济原因，予患者间隔三周化疗方案。化疗后PSA仍在上升，至第三周期时PSA 262ng/ml，出现肝衰竭表现，后因肝衰竭离世（补充既往乙肝病史）。
7. 讨论问题①为什么该患者出现爆发性肝衰竭？②治疗上是否有改进空间？③是否应该使用靶向或核素治疗？④如何早期识别并有效改善患者预后?
该病例的MDT讨论团队由四川省人民医院肿瘤科何阳科教授、病理科孙华君教授、影像科路涛教授、核医学科黄劲教授，以及华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科石瑛教授组成。
石瑛教授：前列腺癌发病中位年龄为72岁，该患者发病时较年轻，治疗上应尤其引起注意。患者肝衰竭原因不除外与自身乙肝病史相关，也可能与化疗用药存在一定的关系。整体疗程符合指南的推荐，若需启动镭-233治疗建议在患者状态较好的时候。
路涛教授：患者病初影像学显示肿瘤侵犯精囊，多发骨、淋巴结转移。治疗后盆腔增强CT提示淋巴结转移较前缩小或基本消失，骨转移病灶范围扩大。出现肝衰竭时CT表现为肝脏肿大，胆囊壁水肿。建议此类患者治疗后同时完善MRI以评估骨转移病灶活性。
黄劲教授：该患者两次骨显像提示后期骨转移较前明显加重。临床上采用骨显像进行病情评估可根据患者PSA水平进行调整。该患者可于化疗前考虑镭-233治疗，或可对患者预后产生积极影响。
孙华君教授：患者前列腺穿刺病理活检提示病灶为广泛高级别肿瘤，除报告中提到的内容外，其病变为促结缔组织增生型，提示预后不佳。此外，患者可能存在病灶较小的导管内癌，且神经束膜侵犯明显，这可能是其激素抵抗且预后不良的根源所在。
何阳科教授：目前免疫药物在前列腺癌诊疗中仍未有所突破，该患者基因检测结果未发现较好的治疗靶点，与其后续药物可及性欠佳相关。最新指南显示，若患者存在乙肝病史，应用化疗等中级免疫抑制剂时可常规应用抗病毒药物预防肝炎进展或复发。
新型ARi基石地位未改，前列腺癌放射治疗大有可为
石瑛教授分享了第二个病例：
1. 基本信息：68岁，男性。
2. 主诉：血尿、排尿困难。
3. 既往史：因膀胱肿瘤行TURBT术（临床治愈），胆管结石术后，冠状动脉支架植入术后，心功能不全。
4. 辅助检查：PSA 37.04ng/ml；超声提示前列腺增生并低回声结节；骨扫描提示左侧第7肋、耻骨上支及髂棘后位骨质代谢轻度活跃，不除外骨转移；MRI提示前列腺肿瘤占位累及左侧神经血管束伴左侧耻骨联合部；前列腺穿刺病理提示病变局限于左叶，Gleason评分5+4=9分，ISUP评分为5组。
5. 诊断：高危mHSPC，T3N0M1b。
6. 治疗：①初始治疗选择地加瑞克+比卡鲁胺方案，治疗1月后复查睾酮由7.06ng/ml下降至0.25ng/ml，PSA下降至0.65ng/ml。②治疗3个月后调整方案为阿比特龙+放疗，此后每三月随访一次，复查PSA均＜0.1ng/ml。治疗半年后复查ECT提示骨转移灶较前减少。患者未出现明显不良反应。
7. 讨论问题：①放疗后如何通过影像学评价病灶治疗效果？②患者阿比特龙治疗已近三年，后续若出现疾病进展应如何用药？③骨转移病灶活检是否可行？
该病例的MDT讨论团队由华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤科陈玲娟教授、病理科周迪炜教授，以及四川省人民医院肿瘤科何阳科教授、影像科路涛教授、核医学科黄劲教授组成。
陈玲娟教授：前列腺癌内科治疗正在飞速发展，各种内分泌药物层出不穷。即使在药物控制的基础上，放疗在前列腺癌治疗中仍占有重要地位。放疗可应用的场景包括：根治性前列腺癌治疗、内分泌治疗控制较好的转移性前列腺癌局部病灶及远处转移灶的处理、内分泌治疗后生化复发。未来还将引入质子治疗，进一步提高患者生存获益。
周迪炜教授：该患者Gleason评分为5+4分，肿瘤异型性明显同时伴有坏死，因此ISUP分组为5组。病理科作为辅助科室服务于临床科室具有重大的责任。目前，我院病理科分子检测中还可进行NGS检测。未来，将与泌尿外科开展更加紧密的合作。
路涛教授：放疗之后行MRI检测可通过以下三方面进行疗效判断：其一为肿瘤大小，可通过测量肿瘤径线和体积进行评估；其二为数量，观察转移性淋巴结的数量是否有增减；其三为功能，加做弥散成像测量ADC值进行功能评估。
何阳科教授：该患者若后续出现疾病进展，可考虑的后续治疗策略包括化疗、核素治疗以及基因检测后的靶向治疗。前列腺癌化疗药物主要为多西他赛，对心脏有一定毒性，该患者仍需进行多方位的评估后综合判断。
黄劲教授：核医学检测明确转移灶部位后可进行骨髓穿刺活检，但前列腺癌往往多转移于成骨灶，脱钙时间较长，且若未形成组织病灶可影响检测阳性率。于PET-CT浓聚部分选择尽可能中央的位置行骨穿有助于提高阳性率。
本次大会在四川省人民医院MDT团队及华中科技大学同济医学院附属协和医院MDT团队激烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席邱明星教授和章小平教授进行了会议总结，并对未来泌尿外科肿瘤MDT诊疗模式的建设提出思考和希冀。
请扫描下方二维码观看会议
排版编辑：肿瘤资讯-小编
苏公网安备32059002004080号
