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【指南解读】ESC 2022新指南：《2022 ESC肿瘤心脏病指南》亮点解析

2022年08月26日

供稿：张艳丽刘基巍

整理：肿瘤资讯

2022年欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）重磅发布《2022 ESC肿瘤心脏病指南》，该指南是继2016年首部肿瘤心脏病学纲领性文件—《2016 ESC肿瘤治疗与心血管毒性立场声明》基础上，由欧洲血液病协会（EHA）、欧洲放疗与肿瘤协会（ESTRO）、国际肿瘤心脏病协会（IC-OS）联合发布肿瘤心脏病的首部指南。旨在帮助指导医务人员全程管理肿瘤患者，对抗肿瘤治疗相关的心血管毒性（Cancer therapy-related cardiovascular toxicity，CTR-CVT）的定义、诊断、治疗和预防以及由肿瘤直接或间接引起的心血管疾病的管理提供指导。本指南亮点在于首次提出CTRL-CVT的定义，并提供了基于基线心血管毒性风险评估和抗肿瘤治疗期间心血管监测的新方案的个体化护理路径，决策取决于抗肿瘤治疗疗效的风险/获益平衡以及CTRL-CVT的严重程度和影响。指南同时为完成心脏毒性治疗后短期发生CTRL-CVT的患者提供指导，并指出既往抗肿瘤治疗的长期心血管并发症的诊断和管理纳入肿瘤幸存者的总体生存策略，提出了新的高危患者长期监测的建议。

现将此指南核心内容总结如下：

一、明确的肿瘤治疗相关心血管毒性的定义

指南对肿瘤治疗相关的心功能不全/心力衰竭/心肌病、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常、QT间期延长进行了明确规范的定义（表1）。对于心脏损伤、心肌病和心力衰竭，推荐使用术语—抗肿瘤治疗相关心功能不全（Cancer therapy-related cardiac dysfunction，CTRCD）。

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表1.抗肿瘤治疗相关的心血管毒性定义

二、细化了肿瘤治疗相关心血管毒性分类（表2）

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表2.肿瘤治疗相关心血管毒性分类

三、细化抗肿瘤治疗前基线心血管风险的评估

对于肿瘤患者，考虑心血管病预防策略的最佳时间是在肿瘤诊断时以及抗肿瘤治疗开始前。肿瘤学团队应能够在做出肿瘤治疗选择时考虑心血管风险，教育患者了解其心血管风险，制定个体化的心血管监测和随访策略，并适当地将高危患者转诊到肿瘤心脏病学服务中心。图2是基线心血管毒性风险评估的方法。

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图2.肿瘤患者心血管毒性风险评估流程

四、个体化肿瘤治疗期间心血管并发症的预防和监测

癌症相关的心血管毒性风险可能会因癌症的类型、分期、抗肿瘤药物、剂量和潜在并发症而有所不同。治疗方式的不同组合形式（药物-药物或药物-放疗）可能会对心脏产生协同毒性效应，这取决于治疗时机（先后或同时）以及既往并发症。

肿瘤治疗期间，心血管毒性的一级预防旨在避免或尽量减少无心血管疾病患者发生抗肿瘤治疗相关的心血管毒性；二级预防是指对既往存在心血管疾病的患者进行干预，包括既往或新发抗肿瘤治疗相关的心血管毒性。当癌症患者有复杂的心血管疾病，可能影响他们的癌症治疗时，建议多学科会诊。

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图3.癌症治疗相关心血管毒性的预防策略

五、规范抗肿瘤治疗的急性和亚急性心血管毒性的诊断和处理

肿瘤治疗相关的急性和亚急性心血管毒性包括：抗肿瘤治疗相关的心脏功能不全，冠心病，瓣膜病，高血压，心律失常，血栓与出血，外周动脉疾病，肺性高血压，心包疾病等。

指南对于不同抗肿瘤治疗引起的心功能不全具体归纳总结了各自的管理流程，以蒽环类化疗相关的心功能不全为例，蒽环类相关心功能不全患者的管理（见图4）

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图4.蒽环类相关心功能不全患者的管理

心肌炎是免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICI）的一种严重并发症，病死率高，最常发生在治疗的前12周，尽管晚期病例（20周后）也可能发生其他与ICI相关的CV毒性，包括血脂异常、急性冠脉综合征、血管炎、房室传导阻滞、室上和室性心律失常、猝死、TTS、非炎症性LVD、心包炎、心包积液和缺血性卒中，其中发生心肌炎（OR 4.42）和血脂异常（OR 3.68）的风险更高，图5为ICI相关性心肌炎患者的管理流程。

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图5.免疫检查点抑制剂相关心肌炎的诊断和治疗

癌症患者的动脉高血压可能是由其癌症治疗(如VEGFi、第二代和第三代BCR-ABL TKI、布加替尼、伊布替尼、氟嘧啶、顺铂、阿比龙、比卡鲁胺、苯扎鲁胺)、非癌症药物（如糖皮质激素、非甾体抗炎药）和其他因素包括压力、疼痛、过度饮酒、肾损害、未经治疗的睡眠呼吸暂停、肥胖和减少运动引起的。未经治疗的高血压是使用蒽环类药物、伊布替尼和VEGFi治疗期间发生心衰的危险因素（具体管理流程见图6）

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图6.癌症患者动脉性高血压的治疗流程

血栓栓塞/出血风险评估及抗凝策略的选择常是房颤合并肿瘤患者管理的棘手问题，本次指南首次提出了房颤合并肿瘤患者抗凝管理的结构化流程，在CHA2 DS2 -VASc、HES-BLED评分基础上，开拓性的总结出TBIP血栓/出血评估管理模式（具体管理流程见图7）

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图7. 房颤合并肿瘤患者抗凝管理流程

肿瘤治疗相关的很多室性心律失常与QT间期延长相关。在启动肿瘤治疗前，应评估基线QTc，纠正可逆诱因，且在肿瘤治疗过程中，应动态监测（具体管理流程见图8）

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图8.肿瘤患者QT间期监测及管理流程

此外，指南对于冠状动脉疾病，急性、亚急性心血管毒性的诊断与管理，血栓形成和血栓栓塞事件、出血并发症、外周动脉疾病、肺动脉高压、心包疾病、心包炎、心包积液管理流程都有提及。

六、抗肿瘤治疗结束后需心血管风险再评估和长程随访

肿瘤治疗后心血管疾病风险再评估应持续至肿瘤治疗结束后12个月。以下人群需在肿瘤肿瘤结束后进行长程随访：（1）基线HFA-ICOS风险评估的高风险或极高风险患者；（2）接受远期心血管毒性风险较高的肿瘤治疗的患者；（3）肿瘤治疗期间出现中-重度的CTR-CVT；（4）超声心动图提示新发的心功能异常、心脏生物标志物新发升高或在治疗结束时(治疗后3个月或12个月)新发的心血管症状（具体管理流程见图9）

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图9.无症状幸存者的长期监测

最后，指南将核心推荐总结如下：

国际上对CTR-CVT进行了新的定义。
心血管毒性风险是一个动态变量。本指南旨在根据基线心血管毒性风险提供个性化的治疗方法。建议对所有计划接受潜在心脏毒性抗肿瘤治疗的肿瘤患者进行基线心血管风险评估。这使得肿瘤团队在选择抗肿瘤治疗方案时可以考虑心血管风险，对患者进行心血管风险教育，并个体化心血管监测和随访策略。
抗肿瘤治疗中心血管毒性的一级预防旨在避免或尽量减少无心血管疾病患者发生CTR-CVT。
二级预防是指对既往存在心血管疾病的患者进行干预，包括既往或新发CTR-CVT。当肿瘤患者具有复杂的CVD，可能影响他们的肿瘤治疗时建议进行MDT。
建议对潜在的心血管并发症制定适当的预防和监测计划。心血管相关危险因素和现有心血管疾病的最佳管理是促进肿瘤治疗和改善患者预后的必要条件。
在抗肿瘤治疗期间提供详细的监测途径，包括三维超声心动图、GLS和心脏生物标志物，以检测基于特定抗肿瘤治疗和基线心血管毒性风险。
在抗肿瘤治疗期间和之后对CTRCD的治疗建议取决于CTRCD的严重程度和症状。
鼓励使用结构化算法来指导出现心房颤动或静脉血栓栓塞的肿瘤患者的抗凝管理决策，包括TBIP评估。
在抗肿瘤治疗完成后，肿瘤心脏病团队的重点转移到协调长期随访。首先在治疗后的第一年进行“治疗结束”评估，对接受了心脏毒性抗癌治疗的肿瘤患者进行复查，重新评估患者的心血管毒性风险，并指导长期监测规划。

作者简介

张艳丽

医学硕士

大连医科大学附属第一医院心血管病医院主治医师

在心血管、肿瘤心脏病学领域发表相关科研论文10余篇，其中SCI论文3篇

参编书籍2部

参与国家自然科学基金资助项目1项

刘基巍

主任教授

大连医科大学附属第一医院肿瘤学教研室主任肿瘤一科主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
CSCO-肿瘤心脏病学专家委员会主任委员
CSCO-小细胞肺癌专家委员会副主任委员
CSCO-黑色素瘤专家委员会副主任委员
国家卫计委肿瘤合理用药专家委员会专家
中华医学会肿瘤分会肿瘤内科专委会委员
中国抗癌协会抗肿瘤药物研究专委会委员
从事肿瘤临床医疗、教学和科研近三十年

曾于日本国北九州国立癌症中心、美国西北大学Rorbert H.Lurrie肿瘤中心学习深造

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Daisy

2022年08月29日

尹青

淄博市周村区人民医院 | 病理科

对肿瘤治疗相关的心功能不全/心力衰竭/心肌病、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常、QT间期延长进行了明确规范的定义

2022年08月28日

侯宪民

阳谷县人民医院 | 肿瘤内科

期待学习更多知识技能

2022年08月28日

钟海英

粤北人民医院（含市区分院） | 肿瘤内科

肿瘤MDT团队应该把心内科也纳进来