经皮穿刺活检是诊断乳腺疾病的基本方法。近年来，由于乳腺癌钼靶联合筛查和乳腺超声设备的改进，越来越多的微小病灶被发现。这类病灶穿刺活检的难度增加，病理诊断结果假阴性的原因之一是病变活检不恰当。钙化病变可通过活检样本的X线摄影来确认，但没有钙化病变的确认方法。另一方面，如果经皮穿刺获得的样本外观表现与预测的组织病理学结果相匹配，则可以判定病变进行了合理活检，然而既往尚无此类相关研究报告。近期，日本学者进行了一项回顾性研究1，评估了是否可以从真空辅助乳腺活检（VABB）样本的外观表现推断组织病理学结果。
正常乳腺组织VABB样本的外观表现：透明，表面光滑有光泽
在德岛医学中心，5个完全切除的乳腺立即接受了VABB，作为正常组织的样本参照。使用商用照明设备以约30°的角度对VABB获得的样本进行照明（用切向光进行观察），使用智能手机拍照，并肉眼确认其正常（图1）。结果由两名医生（一名外科医生和一名放射科医生）判断，并通过讨论最终确定。
图1 正常乳腺组织VABB样本的外观表现
根据观察，正常乳腺组织的VABB样本外观是透明的，表面光滑有光泽。基于此，研究人员目前对样本外观结果的研究集中于：（1）是否存在透明度损失（即是否存在混浊）；（2）表面性质；（3）是否存在白斑/白点；（4）是否存在特征性表现。选择有意义的表现，如果发现明显存在混合结果时，将样本判断为混合。
乳腺病变组织VABB样本的外观表现
2018年1月至2018年12月，德岛乳腺保健诊所对102例患者进行了VABB。根据影像学表现和组织病理学结果，除1例外，所有病例均经正确活检。患者接受VABB的原因如下：25例细针抽吸穿刺活检（FNAB）怀疑为恶性肿瘤；44例FNAB不确定；17例影像学检查为可疑恶性，但FNAB显示为良性；5例影像学检查为可疑恶性，但未行FNAB；5例在乳腺癌手术前进行的MRI检查显示有新的病灶，二次超声检查发现病灶；5例乳腺癌患者需要VABB进行亚型判断。年龄范围为32-81岁（平均51.7岁），病变大小为3.4-27 mm（平均11.4 mm）。
VABB样本的外观表现评估特征为：（1）有/无混浊（混浊、无混浊、混合、难以评估）；（2）表面性质（光滑 [光滑±有光泽]、粗糙、混合、难以评估）；（3）是否存在白点；（4）特征性表现（乳头状结构、圆形颗粒结构、收缩、水肿、红索样结构、粘液）。此前，有学者对外科手术切除得到的乳腺病变进行了外观表现评估，结果发现，即使同为浸润性导管癌，样本也可能表现为不同颜色（白色、灰色和黄色）2，因此本研究中没有评估VABB样本的颜色。
将VABB样本的病理学结果分为2类：恶性和良性，评估病理学结果与样本外观表现的相关性。此外，还检查了良性病变样本的混浊/无混浊与组织病理学结果之间的相关性。最后检查了样本的特征性表现与组织病理学结果的相关性。
混浊样本的恶性检出率显著更高
在99例（99/101，98%）患者中进行评估。在89%（33/37）的混浊样本中检测到恶性肿瘤（图2a），而在没有混浊的样本中恶性检出率为4%（2/47）（图2b），差异具有统计学意义（P<0.001）（表1）。此外，在33%（5/15）的混合样本中发现恶性肿瘤，与混浊样本之间的差异显著（P<0.001）。在良性样本中，73%的导管内乳头状瘤（IDP）和67%的导管增生（DH）无混浊，纤维腺瘤（FA）无混浊，差异不显著（表2）。
图2 a. VABB样本外观混浊（透光率降低表明存在混浊）。有出血，可见乳头状结构（非浸润性导管癌）；b. VABB样本外观无混浊。可见乳头状结构（导管内乳头状瘤）。
表1 样本外观表现（混浊、表面性质、白点）与病理学结果（良性/恶性）的相关性
表2 混浊与病理学结果（良性/恶性）的相关性
表面粗糙的样本恶性检出率更高
对99个（98%）样本进行评估。70个光滑样本中，19%（14/70）为恶性，而83%（24/29）的粗糙样本诊断为恶性（图3）；差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。
图3 VABB样本的外观表现为粗糙表面。
切向光下可观察到细砂样反光斑点，表面总体不规则（浸润性导管癌）
样本外观表现（考虑混浊和表面性质）与病理学结果之间存在明显相关性
排除一个由粘液团组成的样本后，对100个样本进行评估，96%（21/22）表面粗糙的混浊样本病理学诊断为恶性，而非混浊且表面光滑的样本中恶性率只有4%（表3）。61%（22/36）的混浊样本表面粗糙，而96%（45/47）的无混浊样本表面光滑，表明混浊/无混浊与表面性质之间存在明显相关。
表3 样本外观表现与病理结果（良性/恶性）之间的相关性，考虑混浊和表面性质
样本存在白点，恶性检出率显著更高
对所有101个样本进行白点评估。在13个样本中观察到白点（图4），其中85%（11/13）为恶性。其余88个样本无白点，恶性率为33%（29/88）。差异具有统计学意义（P<0.001）（表1）。
图4 VABB样本的外观表现为白点。
乳腺组织中有<1 mm的白色-浅黄色斑点（非浸润性导管癌）。
同时存在混浊、表面粗糙和白点，恶性率高达100%
对有显著差异的三种因素（混浊、表面粗糙和存在白斑）进行评估，确定恶性肿瘤的占比。任何两个因素同时存在都与高恶性率相关，三个因素同时存在，恶性率为100%（表4）。
表4 混浊、表面粗糙和存在白点与恶性概率之间的相关性
特征性表现与病理学结果（良性/恶性）和组织病理学结果的相关性
表5显示了特征性表现和组织病理学结果。作为主要特征性表现，37个样本具有乳头状结构（图5a），33个样本具有圆形颗粒结构（图5b），12个样本显示收缩（图5c），9个样本显示水肿（图5d）。
就特征性表现与病理学结果（良性/恶性）之间的相关性而言，圆形颗粒结构样本和收缩样本的恶性占比分别为42%（14/33）和50%（6/12）。就组织病理学结果而言，半数以上的IDP标本具有乳头状结构，32%为恶性。FA标本以水肿和红索样结构为特征（图5d）。粘液只存在于一个标本中，该病例为粘液癌。
表5 特征性表现与病理学结果（良性/恶性）和组织病理学结果的相关性
图5 a. VABB样本外观有乳头状结构。可见1-2 mm的较大圆形结构，整体呈乳头状（导管增生）；b. VABB样本外观表现为圆形颗粒结构。观察到小于0.5-1 mm的圆形颗粒结构，比乳头状结构小，总体上没有乳头状形状（非浸润性导管癌）；c. VABB样本外观收缩。可见伴有狭窄和变形，偶尔可见放射状白色和红色纤维结构（浸润性导管癌）；d. VABB样本外观表现为红索样结构和水肿。粘液样或胶状结节由红色的线状结构分隔（箭头），此外存在透明水肿（纤维腺瘤）。
在样本的外观表现中，研究人员检查了1）是否有混浊，2）表面性质，3）是否有钙化，以及4）特征性表现。混浊被认为与细胞成分的增加有关；表面性质可以反映肿瘤对基质的影响；白点被认为代表微钙化和坏死。
总的来说，混浊标本、表面粗糙的标本和有白点的标本更可能是恶性的。此外，通过目视观察可以确认是否存在微钙化和坏死。其次，以圆形颗粒结构为特征的样本恶性率为42%，而收缩样本的恶性率为50%。虽然乳头状结构在导管内乳头状瘤中很常见，但恶性可能性为32%。此外，水肿和红索样结构是纤维腺瘤的特征。
在对开放手术切除样本的观察中，放射状硬化性病变是一种良性疾病，其中心呈白色条纹，而腺病患者有大量钙化，呈砂砾状。这主要归因于开放手术切除样本和VABB样本不仅大小不同，而且开放手术切除样本通常包括正常乳腺组织，这两种样本的外观表现也会有所不同。
当目标病变VABB样本的外观表现评估结果与预测的组织病理学结果相匹配时，可以判定活检已正确进行，如不匹配，可再次取样，这意味着可以防止由于样本质量差而导致的假阴性。
1.Izumori A, Takahashi M, Sasa S, et al. False-negatives due to poor specimens can be prevented based on the macroscopic findings for breast Vacuum-Assisted Biopsy specimens. J Med Invest. 2022;69(1.2):51-64. doi: 10.2152/jmi.69.51.
2.Rosen PP, Hoda SA, Brogi E, Koerner FC : Rosen’s Breast Pathology. 4th ed. Wolters Kluwer, 2014
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