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【Lancet Oncology上的隔空对话】已从2020NICE指南删除的“MRI评估”能否再度启用？

2022年08月11日

作者：Bree

来源：肿瘤资讯

导读

今年6月1号，Lancet Oncology发布的由Amy C Lord及其同事进行的一项回顾性研究结果表明，术前放疗中获益的高危组患者根据NICE 2020标准将并不能进行很好的治疗选择，而通过识别MRI预后相关因素可使该类患者更好地获益。

今年8月1号，北京大学首钢医院顾晋教授团队与作者团队代表Gina Brown关于该项研究的通信内容刊登在Lancet Oncology。

来而不往非礼也。【肿瘤资讯】与你一同欣赏中外学者之间碰撞出的学术火花。

一、研究及背景

直肠癌的诊疗较为复杂，对于符合新辅助治疗条件的结直肠癌患者标准，目前全球尚缺乏共识。

2020年英国国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 指南进行了修改：除影像学分期为 T1-T2 和 N0 的患者之外，所有直肠癌患者均推荐行新辅助放疗。然而，英国的一些医学中心采取了更具灵活性的决策：只有MRI预测有周围切缘受累的患者才接受术前治疗，其中绝大多数接受了初次手术。反观美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南则主张对除I期以外的所有肿瘤进行术前治疗。

今年6月1号，Lancet Oncology发布了由Amy C Lord及其同事进行的一项回顾性研究结果¹。

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作者认为，高质量的MRI术前分期在直肠癌多学科治疗发展中功不可没。最近证据表明，MRI可以准确预测病理结果，包括环切缘的受累，壁外血管侵犯，和结外肿瘤沉积物（tumour deposits），对于患者预后有重大影响。相比之下，术前淋巴结分期在预后上不甚准确。

基于此，该研究评估了英国两家机构未接受术前放疗的直肠癌患者的临床结局，对比了使用已有的MRI预后风险特征获得的生存结果vs.使用更通用标准的预后准确性,即MRI上有可疑淋巴结的任何T分期（未修改前的NICE指南）vs. 2020 NICE指南中规定的任何T3或T4两项标准中，哪一项更能为结直肠癌患者带来更大获益。

结果出人意料：与先前指南相比，2020年NICE 指南的实施将使更多的患者接受术前放疗。这种非选择性的方法可能会导致放疗的过度使用。而高质量的MRI可筛选出无需术前放疗且预后良好（特别是局部复发率低）患者。最有可能从术前放疗中获益的高危组患者根据NICE 2020标准将并不能进行很好的治疗选择，而通过识别已证实的MRI预后相关因素（壁外静脉侵犯、肿瘤沉积和环切缘）可使该类患者更好获益。

二、中国学者疑问

今年8月1号，Lancet Oncology刊登了中国学者与该研究作者的通信（Correspondence)²。北京大学首钢医院顾晋教授团队对于Amy C Lord及其同事的这项研究深感兴趣，深刻研读了该文及其相关评论，提出了以下几点疑问。

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①入组该回顾性研究的378例患者既往接受过初次切除手术，不包括接受局部切除治疗的患者。

378例患者中130例 (34%) 为1期疾病。许多T1期患者接受了初次切除手术，而非美国国家综合癌症网络和欧洲肿瘤内科学会指南所推荐的局部切除。

作者这样入组的主要原因是什么？

②MRI预测高危T1-2 和 N0 直肠癌患者的比例仅为9%（130例患者中的12例）。在所有纳入的病例中，约三分之一的病例不需要使用 MRI 来识别高风险因素。这是否会影响MRI对直肠癌预后准确性的程度？

③作者强调MRI检测到的肿瘤沉积是重要的预后因素。然而，在他们的研究中发现肿瘤沉积物的MRI诊断和病理诊断之间存在高度不一致性。通过MRI有78例 (21%)诊断为肿瘤沉积的病例，但仅14例 (4%) 诊断为病理性肿瘤沉积。

此外，同一作者组主导的meta分析显示，在直肠癌患者中，MRI检测到的肿瘤沉积物和病理学诊断的肿瘤沉积物之间的诊断准确性存在显著差异。肿瘤沉积物的MRI诊断错误归因于存在转移性淋巴结。这是否削弱了淋巴结转移的预后价值？

如果有临床证据表明MRI检测到的肿瘤沉积物的诊断与病理学诊断的肿瘤沉积物之间具有更高的一致性，则 MRI对直肠癌患者的预后准确性将得以增加。

三、作者回复

伦敦帝国理工学院哈默史密斯校区外科和癌症系教授Gina Brown代表原作研究团队对此进行了回应³。

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①我们没有研究T1N0肿瘤接受初次手术而不是局部切除的原因，因为这超出了本文的范围。

然而，我们知道T1期癌症的局部切除率较低，并认识到，在未来，MRI可能有助于选择更多的患者进行局部切除。

MRI评估识别不存在风险因素的肿瘤的能力同样重要，因为患者可以从治疗降级中获益。我们可以减少那些不需要放疗的患者对放疗的需求，我们也可以选择 T1 期癌症患者，这些患者可以接受局部切除而不是根治性手术，因为他们没有预后不良的腹腔外疾病。

②我们认为，任何特定检测方式的准确性和相关性并不在于其与病理学的一致性，而是在于其预测预后的能力。由于直到术后才知道病理分期，因此稳健的术前预后分期系统至关重要。

在本研究期间，当病理学家使用第五版 TNM 分类时，规定大于 3 mm 的肿瘤结节应称为淋巴结，无论组织学表现如何。因此，该研究中许多被认为累及的淋巴结可能是肿瘤沉积物，由此导致肿瘤沉积物 MRI 报告的差异，而非“错误”。当使用后来的 TNM 版本时，病理学家之间仍然存在显著的分歧，并且许多学者认为 TNM 定义仍然是次优的。因此，病理学不能被视为诊断肿瘤沉积物的金标准。

③比较 MRI 和病理学结果具有明确的学术意义（在 COMET 试验中进行了结节-结节比较），可能会提高方法之间的一致性。尽管如此，该一致性在认识到 MRI 上诊断肿瘤沉积物的预后重要性方面没有相关性，并且不影响在做出术前治疗决策时应如何考虑它们。

病理学和影像学研究均显示结外疾病的结局比淋巴结受累更差，目前需要在结直肠癌患者中正确记录。

编辑总结

关于这一研究，中外专家有着各自的思考角度。希望你能从本文获得启发。

思辨出真知。在临床工作中，你是否遇到过哪些患者应该采用新辅助放疗的抉择？你的判断标准是什么？

参考文献

1. Lord AC, Corr A, Chandramohan A, et al. Assessment of the 2020 NICE criteria for preoperative radiotherapy in patients with rectal cancer treated by surgery alone in comparison with proven MRI prognostic factors: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2022;23(6):793-801. doi:10.1016/S1470-2045(22)00214-5

2. Gao Q, Gao Z, Wang J, Huang D, Gu J. MRI in the prognostic evaluation of patients with rectal cancer. Lancet Oncol. 2022;23(8):e366. doi:10.1016/S1470-2045(22)00393-X

3. Brown G; study authors. MRI in the prognostic evaluation of patients with rectal cancer - Authors' reply. Lancet Oncol. 2022;23(8):e367. doi:10.1016/S1470-2045(22)00453-3

责任编辑：肿瘤资讯-B
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