常州市第四人民医院（苏州大学附属常州肿瘤医院）肿瘤内科
主攻肺部肿瘤的诊断及治疗；肺癌MDT组成员；
在国内外杂志发表SCI论文10篇，参与编写学术专著2本。
常州市肿瘤医院肿瘤中心副主任、肿瘤内科副主任、肺癌病区主任
中国抗癌协会整合医学专委会肺癌学组 委员
中国医药文化协会全民健康素养促进委员会 委员
江苏省医学会化疗与生物治疗分会肺癌学组成员
江苏省肿瘤防治联盟肺癌专委员会副主任委员
江苏省老年医学会肿瘤学分会 常务委员
江苏省免疫学会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会委员
江苏省抗癌协会肿瘤营养专委会 委员
江苏省抗癌协会多原发与原发不明肿瘤专委会 委员
要点概览
1.p53基因第72密码子Arg/Arg、Arg/Pro、Pro/Pro三种表型在173例EGFR突变阳性的NSCLC患者中的分布频率分别是34.7%、48.6%和16.8%。
2.大约55.8%的患者在TKI药物耐药后发生EGFR-TKI 获得性耐药相关T790M突变。EGFR-TKI治疗期间发生继发性T790M突变的患者与未发生T790M的患者之间PFS和OS均有统计学差异。
3.本研究发现p53第72位密码子多态性与EGFR-TKI 获得性耐药相关T790M突变密切相关。
背景
肺癌是全球癌症死亡的首要原因。东亚人群中约40%的非小细胞肺癌患者存在表皮生长因子受体(EGFR)突变。EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)改变了这些患者的管理[1-2]。然而，大多数患者在一段时间后会对EGFR-TKIs产生耐药性。 EGFR第20外显子的T790M获得性突变是获得性耐药的主要分子机制，约占所有耐药病例的一半[3-4]。此前的研究报道了EGFR T790M获得性突变的几个预测因子，包括PR对EGFR-tki的最佳肿瘤应答、EGFR-tki治疗的总持续时间、初始外显子19缺失突变。既往研究表明，TP53 Arg72Pro多态性(rs1042522)与肺癌的发病风险和预后相关[5-6]。目前，EGFR突变与TP53多态性之间的关联尚不清楚，但此前有报道表明，EGFR突变患者TP53突变率高于EGFR野生型患者。因此，考虑到T790M在肺癌治疗中的价值，本研究旨在探讨TP53多态性(rs1042522)与EGFR T790M获得性突变的相关性。
方法
我们收集的173例患者EGFR-TKI治疗前均是通过肿瘤组织活检、恶性胸腔积液标本进行二代基因测序技术分析，同时采集静脉血用于阴性对照。检测报告内包括EGFR突变类型、p53基因及p53第72密码子多态性情况。一代或二代TKI耐药后进行再次活检或胸腔积液活检和血浆进行二次测序明确T790M状态。所有患者评定均按实体瘤客观疗效标准RECIST 1.1进行[12]，每月评价近期疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和PD。主要研究终点：无进展生存时间（PFS）， 指入组患者从接受一代或二代TKIs靶向治疗开始至肿瘤进展或者最后一次随访的时间；总生存时间（OS），指从患者用药开始直至因任何原因引起死亡的时间。
结果
1.1患者特征
本研究纳入标准的患者共有173名，年龄范围为 29-92岁，平均年龄为 63.55 岁；其中男性患者76例(43.9%)，女性患者97例(56.1%)；病理类型均为腺癌。吸烟患者有77 例（44.5%），不吸烟患者 96例（55.5%）；临床分期均为IV期；ECOG 评分 0-1分有 153例（88.4%），2分患者有20例（11.6%）；159例患者有p53突变分析，其中96例（60.4%）为p53突变型，63例（39.6%）为p53野生型。EGFR 19 外显子缺失突变82例（47.4%）， 21 外显子突变81例（46.8%）和少见突变10例（5.8%）；164例可评估疗效的患者中，未发现CR，122例（74.4%）PR，29例（17.7%）SD，13例（4.9%）PD。截止随访时间，35例尚未发生TKI耐药，138例患者发生EGFR-TKI耐药，其中77例（55.8%）发现继发性T790M突变，61例（44.2%）无T790M突变。
1.2 p53基因第72位密码子多态性与NSCL患者临床特征、疗效的关系
不同年龄、性别、p53突变状态、EGFR突变类型、TKI口服疗效的NSCLC患者p53基因第72位密码子多态性三种表型的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表1）
1.3 EGFR-TKI获得性耐药相关T790M突变与病情转归的关系
继发性T790M突变组患者的无进展生存时间（PFS）及 总生存时间（OS）均显著长于未突变组，组间病情转归的差异有统计学意义（P<0.001）。（见表2）
1.4 EGFR-TKI获得性耐药相关T790M 突变与p53基因第72位密码子多态性的关系
173例患者中，138例发生EGFR-TKI耐药，其中77例为EGFR-TKI获得性耐药相关T790M 突变，61例无T790M突变。p53基因第72位密码子基因型Arg/Arg在T790M阳性和阴性组中的频率分别为87.2%（34例）和12.8%（5例），Arg/Pro基因型分别为47.2%（34例）和52.8%（38例），Pro/Pro基因型分别为33.3%（9例）和66.7%（18例）。与携带Pro/Pro基因型的患者相比，携带Arg/Arg基因型的患者更容易发生EGFR-TKI获得性耐药相关T790M 突变（P<0.001）。
1.5 p53突变和p53基因第72位密码子多态性与生存的关系
169例患者，以有无p53 突变为标准将患者野生型组在和突变型组，通过 Kaplan-Meier 生存分析得到 PFS和OS生存曲线。p53无突变组患者的中位PFS为 14.0（95%CI，11.091-16.909）个月，p53突变型组患者的中位PFS分别为 11.0（95%CI，9.425-12.575）个月。两组的中位PFS 存在统计学差异(P=0.035)。p53无突变组的中位OS为 54.0（95%CI，26.657-81.343）个月，p53突变型组的中位OS分别为 43.0（95%CI，36.076 -49.924）个月。虽然p53无突变组的OS较突变组有所延长，但未达到统计学差异(P=0.527)。
图 2 p53突变和p53无突变两组的疾病无进展生存曲线（A）和总生存曲线（B）
Arg/Arg、Arg/Pro、Pro/Pro三组中位疾病无进展生存时间（PFS）分别为12个月(95% CI:8.97~15.03个月)，12个月(95% CI:9.72~14.28个月)，11个月(95% CI:8.01~13.99个月)，，三组的PFS无明显统计学差异（P=0.565）。Arg/Arg、Arg/Pro、Pro/Pro三组中位生存时间（OS）分别为53个月(95% CI:43.23~62.77个月)，43个月(95% CI:32.29~53.71个月)，44个月(95% CI:39.97~52.03个月)，三组的OS无明显统计学差异（P=0.3）。
讨论
p53基因是迄今发现的与人类肿瘤联系最为紧密的基因，几乎所有的人类肿瘤中均存在p53信号通路的异常[7]。目前p53基因第72位密码子多态性与肺癌预后的关系尚未取得一致结论。我们回顾性研究发现，在EGFR突变阳性的NSCLC患者中，p53基因第72位密码子多态性与患者的性别、年龄、吸烟史、p53基因突变、EGFR突变类型无明显的统计学差异。
EGFR-TKI是治疗晚期NSCLC的常用靶向药物。虽然EGFR-TKI治疗的效果确切，然而，EGFR-TKI治疗的EGFR突变阳性NSCLC患者的临床过程显示出很大的变异性。所有最初对第一代或第二代EGFR-TKI产生反应的此类患者最终都会对这些药物产生耐药性。EGFR T790M突变的出现是获得性抗EGFR-TKIs的最常见机制，在我们的研究中T790M突变率为55.8％，与以前的发现大致相似[8]。本研究对 EGFR-TKI 获得性耐药的 NSCLC患者的病情转归分析发现，和无继发性T790M突变相比，T790M突变组患者无进展生存期及总生存期均有所延长，差异有统计学意义，提示晚期NSCLC 患者接受 EGFR-TKI治疗过程中发生T790M突变可影响病情转归，发现T790M突变的生存期更长。
在现实世界临床实践中，尽管现在奥西替尼等三代EGFR-TKI药物已批准用于EGFR突变的NSCLC的一线治疗。但既往回顾性分析研究了一线奥西替尼耐药的获得性机制，结果显示，对吉非替尼或厄洛替尼敏感的EGFR C797S突变发生频率较低（7%），而最常见的机制是MET扩增，其次是HER2扩增以及PIK3CA和RAS突变[9]。这些发现可能支持用第一代或第二代EGFR-TKIs继之以奥西替尼治疗，如果可以根据肿瘤样本的分析预测哪些患者可能产生T790M介导的耐药性，则仍可能是治疗选择之一。我们研究发现p53第72位密码子Arg/Arg表型高比例发生T790M突变，且有明显统计学差异。目前人们认为随着治疗方法的改变和耐药性的反复获得，肿瘤异质性会在癌症演变过程中增加[10]，但基因多态性是不会改变的，我们的研究结果提示p53第72位密码子多态性与EGFR-TKI 获得性耐药相关T790M突变发生的机制有关。
结论
本研究发现p53第72位密码子Arg/Arg表型与EGFR-TKI耐药后T790M获得性突变相关。本研究提示p53基因第72密码子的多态性可以提供一种识别可能产生T790M介导的TKI耐药性的患者的方法，从而为治疗选择提供信息。
[1] Abdallah SM, Hirsh V. Irreversible tyrosine kinase inhibition of epidermal growth factor receptor with afatinib in EGFR activating mutation-positive advanced non-small-cell lung cancer［J］. Curr Oncol, 2018, 25(Suppl 1): S9-S17.
[2] Peng M, Weng YM, Liu HL, et al. Clinical Characteristics and Survival Outcomes for Non-Small-Cell Lung Cancer Patients with Epidermal Growth Factor Receptor Double Mutations［J］. Biomed Res Int, 2018, 2018: 7181368.
[3] Wang Y, Wei Y, Ma X, et al. Association between advanced NSCLC T790 M EGFR-TKI secondary resistance and prognosis: A observational study［J］. Medicine (Baltimore), 2018, 97(28): e11346.
[4] Nie K, Jiang H, Zhang C, et al. Mutational Profiling of Non-Small-Cell Lung Cancer Resistant to Osimertinib Using Next-Generation Sequencing in Chinese Patients［J］.Biomed Res Int, .2018, 2018: 9010353.
[5] Tilak AR, Kumar S, Pant MC, et al. Polymorphism Arg72Pro ofp53 confers susceptibility to squamous cell carcinoma of lungs in u North Indian population [ J]. DNA Cell Biol,2013,32(2):66
-72.
[6] Altilia S, Santoro A, Malagoli D,et al. TP53 codon 72 polymor-phism affects accumulation of mDNA damage in human cells[ J].Aging( Albany NY),2012,4(1):28-39.
[7] Canale M, Petracci E, Delmonte A, et al. Concomitant TP53 mutation confers worse prognosis in EGFR-mutated non-small cell lung cancer patients treated with TKIs. J Clin Med, 2020, 9(4): 1047.
[8] L.V. Sequist, B.A. Waltman, D. Dias-Santagata, S. Digumarthy, A.B. Turke, P. Fidias, K. Bergethon, A.T. Shaw, S. Gettinger, A.K. Cosper, S. Akhavanfard, R.S. Heist, J. Temel, J.G. Christensen, J.C. Wain, T.J. Lynch, K. Vernovsky, E.J. Mark, M. Lanuti, A.J. Iafrate, M. Mino-Kenudson, J.A. Engelman, Genotypic and histological evolution of lung cancers acquiring resistance to EGFR inhibitors, Sci. Transl. Med. 3 (75) (2011) 75ra26.
[9] S.S. Ramalingam, Y. Cheng, C. Zhou, Y. Ohe, F. Imamura, B.C. Cho, M. Lin, M. Majem, R. Shah, Y. Rukazenkov, A. Todd, A. Markovets, J.C. Barrett, J. Chmielecki, J. Gray, Mechanisms of acquired resistance to first-line osimertinib: preliminary data from the phase III FLAURA study, ESMO 2018 Congress Abstract LBA50, (2018).
[10] Masayuki Takeda, Kazuko Sakai, Hidetoshi Hayashi, Kaoru Tanaka, Koji Haratani, Takayuki Takahama, Ryoji Kato , Kimio Yonesaka, Kazuto Nishio, Kazuhiko Nakagaw. Impact of coexisting gene mutations in EGFR-mutated non–small cell lung cancer before treatment on EGFR T790M mutation status after EGFR-TKIs，Lung Cancer. 139 (2020) 28–34.
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