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一文读懂丨2022 V3版NCCN NSCLC指南更新：临床评估与分子标志物检测

2022年07月11日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

目前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南每年至少更新一次，2021年NCCN 非小细胞肺癌（NSCLC）有7次更新。至目前，指南已更新至2022 V3版，随着对肿瘤发生、发展及耐药机制的理解逐步深入，相较于2021年V7版，指南更新要点主要体现在NSCLC的临床评估、分子标志物检测、围手术期治疗、放疗和晚期NSCLC靶向和免疫治疗这5大方面。

本文介绍了NCCN NSCLC指南在诊断评估、分子标志物检测、肿瘤分期评估、治疗前评估等更新要点内容。

一、诊断评估

为活检提供的重要附加策略的诊断工具，新增“机器人辅助支气管镜检查”用于高度怀疑NSCLC的检查

指南对于疑似淋巴结疾病的患者，建议使用无创或有创分期方法进行病理性纵隔淋巴结评价，包括内镜超声引导下细针抽吸、EBUS引导下经支气管针吸、导航支气管镜检查、机器人支气管镜检查或纵隔镜检查。

新增了“快速现场评估”用于首次诊断推荐的检查

在首选创伤最小且诊断率最高的活检组织检查中，指南对首次诊断的检查推荐新增了现场评估（rapidon-siteevaluation，ROSE）。有助于提高诊断和分子诊断量。

二、病理学评估

在免疫组织化学（IHC）检测中将INSM1列入评估神经内分泌肿瘤的标志物

相较NSCLC的诊断，SCLC的诊断更为困难。许多SCLC的神经内分泌染色也呈阳性。新版指南在免疫组织化学（IHC）检测中将胰岛素相关蛋白1（INSM1）列入评估神经内分泌肿瘤的标志物，保留神经细胞黏附分子、嗜铬粒蛋白和突触小泡蛋白作为对神经内分泌肿瘤评估的标志物。

三、分子标志物检测

预处理评价中，将原先的“分子检测（Molecular testing）”调整为“生物标志物检测（Biomarker testing）”

新增“外周血（ctDNA）可以作为组织替代样本”

指南指出，在特点情况下可考虑游离细胞或ctNDA检测。如在初始诊断环境中，若在病理学证实NSCLC诊断后，没有足够的材料进行分子分析，只有在计划对所有未确定致癌因素的患者进行后续组织分析情况下，才应使用游离细胞或循环DNA。

强烈推荐使用一种或多种方法联合进行广谱分子检测

为了尽量减少组织使用和潜在浪费，NCCN NSCLC小组建议将广谱分子分析作为生物标志物的一部分使用经验证的检测方法进行检测，该方法评估至少以下潜在的基因变异：ALK重排、BRAF突变、EGFR突变、 KRAS突变、METex14跳跃突变、NTRK1/2/3基因融合、RET重排和ROS1重排，以便发现更多的少见驱动基因突变使患者有更多的机会接受有效的靶向药物治疗。同时，指南指出基于组织或血浆的广谱分子检测是探索靶向药物潜在耐药机制的最佳方法。

新增基于二代测序（NGS）的广谱分子检测用于辨别不用肺结节之间的克隆相关性，从而明确原发灶亦或转移灶

研究提示，NGS可能优于组织病理学评估。若组织病理学相似，但基因检测提示完全不重叠、唯一基因突变的2个结节，可以认为是克隆无关的独立原发性病灶；相反，具有多个（≥2）相同的、无论驱动或非驱动基因变异的结节则更有可能是克隆相关的转移灶；无突变或仅有1种突变对于这类评估没有价值。

推荐检测EGFR基因S768I、L861Q和（或）G719X突变

虽然为不常见的突变，但这类突变对EGFR TKI同样敏感。对于2022年V1版更新中，NCCN NSCLC小组建议根据显示阿法替尼或奥希替尼作为EGFR S768I、L861Q和G719X突变阳性转移性NSCLC患者一线治疗选择的疗效数据，在合适的患者中行相应检测。

治疗前即有p.T790M建议进行遗传咨询

指南指出，无论是否有吸烟史，基因p.T790M均伴有较高的肺癌风险。

新版指南建议在疾病进展时应该行组织活检以排除 SCLC 转化

从NSCLC向 SCLC的组织学转化以及上皮间质转化也是 EGFR-TKI 获得性耐药机制之一。新版指南建议在疾病进展时应该行组织活检以排除SCLC转化。如果基于血浆的基因检测结果为阴性，强烈建议再活检使用组织学检测，可考虑组织活检与血浆检测同时进行。

新版指南更新了对某些EGFR-TKI敏感的2个插入突变p.A763_Y764insFQEA和p.A763_Y764insLQEA推荐检测

EGFR外显子20突变是一个异质性组。临床研究中最常见的EGFRexon20插入/重复是insASV、insSVD和insNPH，大多数突变对第一代、第二代或第三代EGFR TKI无反应。然而，一些EGFR外显子20改变，如p.A763_Y764insFQEA，对EGFR TKI敏感；p.A763_Y764insLQEA可能对一代和第三代EGFR TKI敏感。

基于聚合酶链式反应（PCR）的检测方法可能降低EGFR外显子20突变的检出率，因此优先推荐基于 NGS 的检测方法

新版指南新增了检测KRAS 的方法，包括 NGS、实时PCR 和 Sanger 测序

高水平 MET 扩增的定义在不断更新，因检测方法不同而有所差异，新版指南新增了基于 NGS 的检测，拷贝数>10即定义高水平 MET扩增

四、肿瘤分期评估

第7版美国癌症联合会（AJCC）癌症分期手册中的肿瘤分期基于肿瘤总大小（浸润性和贴壁/非浸润性）；而在第8版AJCC癌症分期手册中的分期是基于非粘液腺癌的侵袭性大小，但在黏液性腺癌仍采用肿瘤大小。

表第7版和第8版AJCC癌症分期手册对比

五、治疗前评估

新版指南对于ⅡB期（T3浸润和N0）和ⅢA期（T4扩散N0~1、T3N1和T4N0~1）患者在治疗前评估行脊椎+胸腔入口增强MRI适用范围增加了臂丛神经的上沟病变，也同样适用于肺上沟瘤（T4扩散N0~1）患者再次手术评估。

新版指南对初始治疗期间的监测作了更新：在2个周期后进行疗效评估，然后每2~4个周期对已知或高危疾病部位进行CT检查。当靶向治疗后疾病进展时，广谱分子检测可能是探索潜在耐药机制最佳的方法，而且需要在治疗过程中动态监测分子改变。

责任编辑：肿瘤资讯-Shire
排版编辑：肿瘤资讯-Shire

2022年07月15日

白文秀

平遥兴康医院 | 中医科

感谢分享受益匪浅

2022年07月15日

白文秀

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白文秀

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