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梅奥诊所指南：免疫球蛋白轻链淀粉样变性：2022诊疗指南更新

2022年04月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性是一种克隆性、非增殖性浆细胞疾病，在病理表现上呈现为免疫球蛋白轻链或重链的片段在组织中沉积。在临床特征上，根据所侵及的器官不同，而表现为射血分数保留的心力衰竭、肾病综合征、肝功能障碍、周围／自主神经功能病变以及“非典型冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）或意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）”。为了让临床诊疗前沿进展及时指导临床实践，2022年梅奥诊所进行了AL淀粉样变性的诊疗指南更新，在此，我们将对更新内容进行整理，以飨读者。

AL淀粉样变性诊断：错综复杂

由于AL淀粉样变性所表现出的临床症状与其它常见疾病颇为相似（图1），而且，难以依靠单一的影像学、尿液检查予以确诊，因此，该病在诊断上非常复杂。在血液系统的临床实践中，SMM或MGUS可以进展为淀粉样器官衰竭，而不会呈现出高钙血症、肾功能损伤、贫血和骨病的CRAB表现。在不考虑轻链淀粉样变性会进展的情况下，进行MGUS监测是诊断中的主要错误。在过去20年的时间里，MGUS进展为AL淀粉样变性的风险仅为1%。单克隆丙种球蛋白病患者出现蛋白尿可能被误诊为多发性骨髓瘤伴管型肾病。如果未对淀粉样变性进行特异性的诊断评估，感觉性神经病变的患者可能会使用单克隆蛋白治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，并且接受血浆置换和免疫球蛋白（Ig）输注。对于存在未被识别心脏淀粉样变性和骨髓浆细胞百分比<10%的部分患者，可能会被诊断为非典型MM而被送往血液科诊治。患者所出现的疾病相关疲劳，可能被错误的归因于轻度贫血，同时，由于患者的心脏射血分数正常、心脏轮廓大小正常，使得心脏浸润无法识别，从而将心室增厚认定为肥大而非浸润。

具有意义未明的单克隆丙种球蛋白病或者正在进行积极监测的SMM型患者，如果出现身体不适、体重减轻、水肿或疲劳，应该高度怀疑淀粉样变性。对于无症状的MGUS或MM不需要常规进行骨髓淀粉样蛋白染色，而对于提示有相容综合征的淀粉样变性患者，应该进行免疫固定检测和FLC评估，随后再进行骨髓和脂肪活检，以明确诊断。值得临床医生注意的是心脏淀粉样变性可能来源于TTR，应予鉴别，以免误诊。

图1: 什么情况下考虑为淀粉样变性

AL淀粉样变性疾病筛查：症状告诉疑似AL淀粉样变性的患者需要进行相应筛查

对于具备与AL淀粉样变性相似的临床综合征的患者，应该进行相应的筛查，包括：血清、尿液免疫固定和Ig游离轻链（FLC）测定。对于淀粉样变性，必须进行24小时尿液免疫固定，而高频率的λ轻链蛋白血症是ALK淀粉样变性的标志。如果血清和尿液免疫固定为阴性且Ig FLC (κ:λ) 比值正常（0.26-1.65），则为AL淀粉样变性的可能性较低，不用进行进一步的检查，除非相关临床指标非常高。图2为疑似淀粉样变性患者的筛查流程。

图2: 疑似AL淀粉样变性的筛查流程

AL淀粉样变性患者的预后：主要取决于心脏受累程度

淀粉样变性患者的预后主要与心脏受累程度有关，其中，超声心动图中所显示的心室壁增厚、舒张期舒张异常、右心室功能障碍伴瓣膜增厚以及超声心动图的异常应变都显示与预后相关。当前已发现使用TcPYP或DPD对心脏进行放射性核素成像可用于区分AL心脏淀粉样变性（无摄取）和TTR心脏淀粉样变性（2+或更高摄取），但是，在AL淀粉样变性中会出现假阳性。

当前，血清肌钙蛋白 T 或 I 和 N 端脑利钠肽前体（NT-proBNP 或 BNP）的检测在临床中已广泛开展，因为这些是强有力的生存预测指标。此外，患者的生存还取决于浆细胞克隆的大小，这可能会影响维持治疗策略的制定。

在过去的40年中，AL淀粉样变性的患者，总生存（OS）得到了显著的改善，早期死亡率出现了下降，不过，值得注意的是在过去30年时间之内，AL淀粉样变性患者的1年死亡率仍然很高（12%～30%），这可能是由于未能在不可逆的终末器官损伤之前就诊断出该种罕见病所致。因此，我们要重视该种疾病的早期诊断。

AL淀粉样变性患者的治疗

如果在晚期心肌病出现之前诊断出AL淀粉样变性，患者可以在化疗之后在血液学和器官层面得到疾病缓解，从而延长生存。器官治疗反映最佳的预测指标是深度的血液学缓解。一旦证实淀粉样变性来源于轻链，患者应该接受达雷妥尤单、抗硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松治疗。

参考文献

Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis: 2022 Update on Diagnosis, Prognosis, and Treatment.

责任编辑：Luna
排版编辑：Luna