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速递|2022年第1版直肠癌NCCN指南更新！

2022年04月13日

来源：NCCN指南

2022.V1版直肠癌较2021.V2版的更新要点如下。

全部-FOLFOXIRI被FOLFIRINOX方案替代

一、REC-3

pT1,NX伴随高危因素或pT2,NX：短程放疗作为治疗选择被剔除。

二、REC-5

1、全程新辅助治疗被明确定为首选

FOLFOX或CAPEOX：12-16周治疗选择被加入

2、辅助治疗

共计6个月围手术期治疗被移除。
FOLFOX或CAPEOX：12-16周治疗选择被加入。

3、脚注v修改后加入最后一句：随访建议包括DRE（直肠指诊），2年内每3-4个月结肠镜检查，然后3-5年每6个月结肠镜检。建议至少在3年内每6个月推荐行直肠MRI用来监测腔外复发。（同样适用于REC-6）

三、REC-7

检查

第5条修改：NGS检测定义为组织-或血液-为基础的检测（同样适用于脚注z）(同样增加脚注mm到REC-12)

四、REC-9

重新评估治疗反应

不可切除

系统治疗和部分选择患者考虑局部治疗（同样应用于REC-14）

五、REC-12

增加脚注kk：如果之前有过放疗（短程或放化疗），后续指导见放疗原则（REC-E）

六、REC-14

重新评估是否可以转化

可切除

切除标记为首选，局部治疗增加为切除的一个额外或可选项目
增加脚注ee: 切除优于局部消融治疗（比如影像引导的消融或SBRT）。然而，这些局部治疗技术可考虑肝脏或肺脏寡转移灶的治疗方式（REC-C和REC-E）。

七、REC-A 2/4

随访/监测

第4条修改：PET/CT不作为推荐除非用于部分选择的患者中作为肝转移瘤影像学引导的肝脏定向治疗（比如消融，放射栓塞）或随访过程中CEA持续升高的评估

八、REC-B 5/9

增加检测方法

KRAS,NRAS,BRAF突变检测下条目移除：此项检测可以从福尔马林固定石蜡包埋的组织或以血液标本为基础的检测中进行

九、REC-B 6/9

NTRK融合

第1条修改：这些数据支持将进行 NTRK 融合检测的结直肠癌亚群限于具有野生型 KRAS、NRAS、BRAF 的部分，并且其更多存在于 MMR 缺陷 (dMMR)/MSI-H 的那些结直肠癌患者中。

十、REC-C 1/3

经腹切除

第1条，下面小条移除：手术需在全程5.5周新辅助放化疗后5-12周进行。对于短程新辅助放疗，手术应考虑在3-7天或4-8后进行。

十一、REC-C 2/3

肝脏

第8条修改：适形外照射放疗（EBRT）（3类推荐）可考虑在严格选择的病例或在临床试验环境中进行，而且不应该随意用于可能进行手术切除的患者。（同样适用于肺脏部分）

十二、REC-D 1/2

1、FOLFIRINOX和mFOLFIRINOX剂量增加（参考文献增加到REC-D 2/2）

2、治疗方案移除：简化后的双周输注5FU/LV（sLV5FU2）；卡培他滨；5-FU

3、增加脚注d：FOLFIRINOX推荐替代FOLFOXIRI因为FOLFOXIRI应用高剂量的氟尿嘧啶（3200 mg/m2 在48h内）。美国的患者显示出较强烈的氟尿嘧啶毒性。氟尿嘧啶剂量（2400 mg/m2 在46h内）作为初始剂量和推荐的FOLFOX或FOLIRI吻合，被强烈推荐于美国患者。

十三、REC-E 1/2

1、一般原则

第1条修改：以口服氟尿嘧啶类或持续静脉输注方式的氟尿嘧啶为基础的化疗应该在传统分割放疗过程中同时给药。

2、治疗信息

第2条修改：IMRT仅应留作在临床试验，特殊的临床情况下使用，例如首选在既往治疗过的复发性疾病患者的再照射，因增加的急性或晚期毒性改为术后放疗的患者或独特的解剖情形（比如，包含髂外或腹股沟淋巴结，避开小肠）。
第3条增加：此前接受过盆腔放疗过的局部复发的患者中，如果重新治疗在计划内，考虑可运用高分隔盆腔重-照射
小条移除：考虑SBRT运用于寡转移病灶
增加参考文献：Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer。N Engl J Med 2004；351：1731-1740. Tao R, Tsai CJ, Jensen G, et al. Hyperfractionated accelerated reirradiation for rectal cancer: an anlysis of outcomes and toxicity. Radiother Oncol. 2017;122:146-151.

十四、REC-E 2/2

1、靶体积

增加第1小条：应根据ICRU 50建议执行目标体积定义
增加第2小条：大体肿瘤体积（GTV）应包括原发肿瘤和受累淋巴结，可以运用的信息可来自查体，内镜检测，诊断影像和划定区域的模拟规范研究。临床靶体积（CTV）应该包括GTV和原发肿瘤及受累淋巴结有微转移风险的区域。共识图谱可能有助于定义选择性节段CTVs。
增加第3小条：危险节点区域包括系膜、骶前、髂内淋巴结。T4肿瘤患者侵犯直肠前方区域时，髂外淋巴结也应包括其中。
第4条修改：放疗野应包括肿瘤和瘤床，包括2-5cm边界，系膜，骶前淋巴结，髂内淋巴结。侵犯直肠前方组织的T4患者还应该包括髂外淋巴结。盆腔MRI对于定义大体肿瘤时作为强烈推荐。
第5小条修改：如果应用3D适形放疗，应运用多种放疗野（通常3-或4-野技术）。卧姿，充盈的膀胱和其他可以减少放射野小肠照射体积的方法都可作为推荐。

2、放射剂量

第1条，第2小点修改：小肠剂量限制为45 50Gy
第2条修改：短程放疗（25Gy 5次分割）也可以考虑运用于患者术前新辅助放疗
小条移除：如果IORT无法实现，10-20Gy EBRT 和/或近距离治疗的有限空间放疗可考虑在术后不久，辅助治疗前进行。

3、支持治疗

术语修改的更模糊包括所有性别和性别认同
第2小条增加：受累的儿童患者应该咨询对过早停经的影响及介绍讨论激素替代治疗的策略
第3小条增加：受累的儿童患者应该咨询照射子宫可能导致不孕
第4小条修改：如适用，应在治疗前为患者提供关于性功能障碍、潜在的低睾酮水平、不育风险的咨询。并给予关于精子银行或卵母细胞、卵子或卵巢组织库的信息。

4、增加参考文献：Myerson RJ, Garofalo MC, EI Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2009;74:824-830.

十五、REC-F 1/13

1、适合强化治疗患者推荐

脚注d增加至所有FOLFOX，CAPEOX，FOLFIRINOX方案（同样适用于REC-F 2/13到REC-F 6/13）

2、不适合强化治疗患者不推荐

下列初始治疗移除：Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（Her2扩增且RAS和BRAF野生型）

十六、REC-F 7/13

增加脚注d：奥沙利铂强烈推荐3-4个月的治疗后终止（或遇到不可接受的神经毒性后立刻终止），而维持其他药物治疗至进展。奥沙利铂可考虑重新应用如果之前是因神经毒性终止而非疾病进展终止。

十七、REC-F 8/13

西妥昔单抗2周方案被标记为首选（同样适用于REC-F 9/13， REC-F 10/13）

十八、REC-F 9/13

剂量详情增加至FOLFIRINOX和mFOLFIRINOX（参考文献加入REC-F 12/13）
增加脚注dd: FOLFIRINOX推荐替代FOLFOXIRI因为FOLFOXIRI应用高剂量的氟尿嘧啶（3200 mg/m2 在48h内）。美国的患者显示出较强烈的氟尿嘧啶毒性。氟尿嘧啶剂量（2400 mg/m2 在46h内）作为初始剂量和推荐的FOLFOX或FOLIRI吻合，被强烈推荐于美国患者。

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