肺癌有两种，小细胞肺癌和非小细胞肺癌。
你看这名字很有趣，一个叫小细胞肺癌，这个好理解，就是一种细胞体积很小的肺癌。
那非小细胞肺癌呢？
就是“不是小细胞肺癌”的肺癌。
为什么这么划分？
因为小细胞肺癌效果实在太差了，因此专门拎出来做一类；
其他的不是小细胞肺癌的划作另一类，这就是非小细胞肺癌。
不能开刀的小细胞肺癌到底有多惨
在所有确诊肺癌的人群中，小细胞肺癌所占比例大概在10%-15%。
小细胞肺癌侵袭性很高、进展很快。
很多初诊状态下就发生了转移行为，即广泛期小细胞肺癌。
它们的预后极差，平均总生存时间只有7-10月，1年总生存率波动在20%-40%。
对于少数局限期的小细胞肺癌，虽然诊断相对较早，但效果依然很差，平均生存时间也只有15-20月。
小细胞肺癌目前的主流治疗是放化疗。
是的，你没有听错，得了小细胞肺癌，基本都是不开刀的。
因为早在1973年发表在《Lancet》上的一项随机对照临床研究就发现，针对小细胞肺癌，手术的疗效比不上放疗。
真的不能做手术吗？
当真如此吗？
用50年前的研究数据，来指导今天的治疗决策，真的合适吗？
我就不信这个邪。
于是，我登录美国SEER公用数据库，纳入库中2004.1到2014.12的小细胞肺癌患者。
筛选T1N0M0患者，寻找这个人群中的最佳治疗模式是什么样的。
最终纳入686名研究对象。
其中337名接受手术治疗（49.1%），349名接受放化疗（50.9%）。
手术组的5年生存率达50.0%，而放化疗组的5年生存率仅仅只有24.7%。
这个分期，如果是非小细胞肺癌，5年的生存率可以达到90%以上。
即便在校正其他影响因素后，手术依然可以显著下降约50%的死亡风险。
在进一步的分析中，我将手术方案进行了分组，讨论了切除方式和淋巴结清扫对小细胞肺癌人群的影响。
结果，接受肺叶切除以及接受更加彻底淋巴结清扫的人群生存时间更久，即便差异并没有达到统计学意义。
在经过严密匹配后，平均生存时间比较：
肺叶 vs 亚肺叶=67 vs 38月，p=0.223；
淋巴结清扫>7 vs <7=91 vs 54月，p=0.105。
那，对这部分人群中，最佳的治疗模式到底是什么呢？
答案是，肺叶切除+放疗+化疗，5年生存率达到73.5%！
相关研究也在2020年发表在<Annals of Translational Medicine>上。
淋巴结转移了怎么样呢？
这时候，我们不禁要问，T1N0M0是超早期病例，可以手术不奇怪。
但，如果有淋巴结转移，还能做吗？
2022年2月发表在<Clinical Lung Cancer>上的这个研究给出了相关答案。
在这个研究中，作者回顾性分析了慕尼黑癌症登记中心14年的数据（2002-2015）。
筛选出5043例小细胞肺癌，其中，只有161名接受了手术。
手术比例仅仅3.2%。
可见真实世界中，小细胞肺癌手术比例之低。
在进一步的分析中，作者将T1-2N0-1M0分期定义为非常局限（very limited disease，VLD）。
比较发现，在这个群体中，积极的手术治疗会带来更好的治疗效果。
而且，与我们的研究相似，作者也指出，肺叶切除配合术后化疗可以有效改善治疗效果。
那更进展的小细胞肺癌呢？
关于这个问题，我也很好奇，就是比如那些出现了纵隔淋巴结转移（N2）的小细胞肺癌，能不能尝试手术治疗。
我找了医疗数据库，没有找到。
但是，我自己却碰到一例。
2018年，老魏因为左肺中央型占位入院。
病灶靠近血管、气管，穿刺风险太大；气管镜又没有取到病理。
但影像学是妥妥的肺癌。
经过交流，2018.11.14在全麻下予以手术切除。
术中冰冻汇报小细胞肺癌，术后分期 T2N2M0，而且残端阳性！
芭比Q了！
刚好这时候我正在写前面那篇<Annals of Translational Medicine>的文章，基本结果已经统计出来。
这时候我已经知道肺叶加上放疗、化疗效果最好。
所以，待患者术后身体康复后，我就马上联系放疗科开展术后放疗，靶区包括支气管切缘和纵隔引流区淋巴结。
在放疗结束后，又马不停蹄给予了积极的全身化疗。
当时，我内心就是一个想法：老魏，你要给我挺住呀！
于是，2020.7.15，他回来了，没事。
再然后，2022.1.7，他又回来了，还是没事。
如果说，这么多年医疗经历，在接诊这么多小细胞肺癌患者后，有谁给我最大震撼，非他莫属！
手术、放疗、化疗三者联用完美控制3年多！
写在最后
心理学界有一个很重要的“破窗效应”理论。
即如果有人打坏了一幢建筑物的窗户玻璃，而这扇窗户又得不到及时的维修，别人就可能受到某些示范性的纵容去打烂更多的窗户。
肿瘤治疗也有破窗效应，即成功突破第一个瓶颈，将促使剩下的瓶颈突破。
比如，2009年的IPASS为非小细胞肺癌带来了燎原之势的靶向治疗。
但是，在小细胞肺癌，这个破窗效应还没有看到。
如果说，免疫治疗曾给过小细胞肺癌希望，而几大药厂手握巨资进场也给了这种希望落地的可能。
但随着KEYNOTE-604、CheckMate-451、CheckMate-331结果折戟，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗相继在小细胞肺癌上吃瘪，最终逼着药业巨头施贵宝和默沙东不得不忍痛撤回小细胞肺癌的适应症。
初见有多美好，现在就有多失落。
直到现在，在小细胞治疗领域的新药，只剩下PD-L1单抗抑制剂阿替利珠单抗/度伐利尤单抗在那苦苦支撑。
其中，前者是IMpower 133研究，而后者是CASPIAN研究。
两者都指出，针对广泛期小细胞肺癌，单用化疗平均生存时间只有10.3月，而联用PD-L1抑制剂则可提高治疗效果。
在IMpower133，是阿替利珠单抗的12.3月；
在CASPIAN，是度伐利尤单抗的13.0月。
多年积累、巨资投入，得到的只是3个月的总生存获益。
在这种情况下，如果想提高小细胞肺癌的治疗效果，或许应该更多地综合应用现有的治疗手段。
联合手术，或许是一个重要选项。
从研究数据上来看，它已经具备改善T1-2N0-1人群疗效的潜质。
在治疗决策上来看，手术的应用，也应该配合放化疗才效果最好。
在临床经验上来看，面对高度侵袭性的恶性肿瘤，理应采取多学科的治疗模式。
在<Annals of Translational Medicine>的数据挖掘过程中，我曾经惊讶地发现，手术似乎与放化疗存在协同作用。
即单纯放化疗效果不好，单纯手术效果也不行。
唯有充分的手术切除，配合上积极的术后放化疗，才能取得最佳的治疗效果。
这里，补充一个出人意料的分析结果，来自2022.3发表于<Clinical Lung Cancer>那项研究。
广泛期小细胞肺癌，接收手术依然效果更好。
所谓众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。
小细胞肺癌的破窗效应，或许在手术。
参考文献：
1. Medical Research Council comparative trial of surgery and radiotherapy for primary treatment of small-celled or oat-celled carcinoma of bronchus. Ten-year follow-up. Lancet. 1973 Jul 14;2(7820):63-5.
2. Impact of treatment modality on long-term survival of stage IA small-cell lung cancer patients: a cohort study of the U.S. SEER database. Ann Transl Med. 2020 Oct;8(20):1292.
3. The Role of Thoracic Surgery in Small Cell Lung Cancer - A Large Longitudinal Analysis (2002-2015) Based on Real-World Data. Clin Lung Cancer. 2022 Feb 4;S1525-7304(22)00009-2.
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