肺癌已成为危害公民健康的头号杀手
肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，中国国家癌症中心最新统计数据显示，每年新发肺癌病例已近80万例，因肺癌死亡高达60万例， 其中约80％ 为非小细胞肺癌 ( Non-small Cell Lung Cancer, NSCLC )[1]（图1）。预计到2025年，我国每年死于肺癌的人数将接近百万。
对于早期肺癌，绝大多数人都选择手术，要么“开胸”，术后患者恢复时间长，要么选择微创手术，但极少人知道一种无创的早期非小细胞肺癌治疗方式——SBRT，既不伤元气，又与手术疗效相媲美！
图1. 数据来源于2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[1]
SBRT在早期NSCLC中应运而生
2003年，印第安纳大学McGarry首次报道了采用SBRT治疗肺癌的前瞻性临床研究结果，2年控制率达到95%，总生存率55%[3]。2010年发表在JAMA上的RTOG 0236临床试验结果奠定了SBRT成为治疗不可手术早期NSCLC患者标准治疗的基础，3年无病生存（Disease-free Survival, DFS）和总生存率（Overall Survival, OS）分别为48.3%，55.8%[4]（图2）。
近年的初步临床结果表明，中央型早期NSCLC同样适合SBRT治疗，只是分次剂量低于周围型肺癌，放疗剂量模式需要根据肿瘤的位置和与支气管树的关系适度调整[5]。
图2. RTOG 0236临床实验结果[4]
SBRT在早期NSCLC患者中能否取代手术？
与常规放疗技术相比，SBRT显著提高了早期NSCLC的局部控制率和患者的生存率。SBRT治疗不可手术的早期NSCLC，局部控制率超过 90%，与手术相当。
2012年，美国国立综合癌症网络指南推荐，SBRT成为不可手术的早期NSCLC的首选治疗。2018年，美国临床肿瘤协会也正式批准SBRT作为早期不可手术NSCLC的标准治疗。
SBRT治疗可手术的早期NSCLC也取得了令人鼓舞的效果，RTOG 0618 II期研究入组了可手术的周围型T1-3N0M0肺癌患者，给予放疗剂量54Gy/3次，2年局部控制率92.3%，总生存率84.4%[6]（图3）；然而，对于适合接受手术的患者，SBRT的价值仍存在争议。
在此期间，手术仍然是可耐受患者的标准治疗手段。尽管有大量的研究报道了SBRT的疗效，但其真实局部控制率仍无定论。
图3. RTOG 0618临床实验结果[6]
哪些NSCLC患者适合选择SBRT?
1. T1-2N0M0期（图4）。
2. 可手术但拒绝手术的早期NSCLC。
3. 不能行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：
（1）明确的影像学诊断病灶在长期随访（＞2年）过程中进行性增大，或磨玻璃影的密度增高、比例增大，或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少两种影像检查（如胸部增强+1-3mm薄层CT和全身PET 或CT）提示恶性；
（２）经肺癌MDT讨论确定；
（３）患者及家属充分知情同意。
4. 相对适应证：（１）T3N0M0；（２）同时性多原发NSCLC。
图4. SBRT适应T1-2N0M0期NSCLC患者
SBRT的不良反应管理
总体来说，在安全的剂量范围内，早期NSCLC患者行SBRT治疗的不良反应可控，且大部分不良反应均无需处理。
肿瘤的部位和大小是SBRT治疗不良反应最重要的风险因素。周围型肺癌行SBRT治疗的风险较低、不良反应较小，主要包括胸壁疼痛和肋骨骨折。对于肺尖部的病变，可能会有臂丛神经损伤。中央型肺癌SBRT治疗的不良反应相对较大，包括气管瘘、气管坏死、支气管狭窄、咳血和放射性食管炎等。
总结
SBRT已成为早期NSCLC的重要根治性手段，尤其在不可手术或拒绝外科手术的患者中是首选治疗手段。随着中国老龄化社会的到来，肺癌早期发现以及不可手术的患者将会逐渐增多，SBRT治疗的作用和地位也将变得更为重要。
参考文献
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