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【专家访谈】朱正飞教授：全面梳理晚期NSCLC患者的治疗现状，深入解读临床免疫联合治疗进展｜第六届湖湘肿瘤防治高峰论坛

2021年11月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为充分把握肿瘤诊治前沿动态，提升癌症患者生命质量，进一步提高肿瘤防治水平，湖南省健康服务业协会于2021年10月16日召开了“第六届湖湘肿瘤防治高峰论坛暨湖南省健康服务业协会肿瘤防治分会2021年会及湖南省健康服务业协会肿瘤防治分会换届选举大会”，同时召开湖南省中青年肺癌论坛暨CSCO YOUNG肺癌MDT讨论会。对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，如何选择临床治疗方法、进行临床决策是临床治疗的重点和难点。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院朱正飞教授系统梳理了晚期NSCLC的治疗现状及免疫联合治疗研究前景。

朱正飞

主任医师，硕士生导师、博士

复旦大学附属肿瘤医院放疗科主任医师
复旦大学胸部肿瘤研究所副所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专委会委员
中国医药教育学会肿瘤放疗专委会副主任委员
中华医学会放射肿瘤分会肺癌学组委员;免疫学组委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会放疗学组委员；青年委员
上海市医学会放射治疗专业委员会青委
国际肺癌研究协会（IASLC）会员
入选上海市浦江人才计划
2012.3至2014.3在美国MD Anderson肿瘤中心以访问学者身份进修学习两年
擅长胸部肿瘤，包括肺癌、食管癌及胸腺肿瘤的综合治疗

局部治疗是关键，治疗手段待规范

朱正飞教授：Ⅲ期NSCLC具有高度异质性，相对的，其临床可选择的治疗手段也较多。其中，局部治疗占据重要地位，尤其是根治性局部治疗手段。目前，临床中常用的局部治疗手段主要有手术治疗和放射治疗两种。事实上，在国内，由于区域不同、医院层级不同、患者病情不同，临床治疗也有所不同。以手术为主的临床实践中常进行新辅助治疗、辅助治疗；以放疗为主的临床实践中主要以放疗联合化疗的形式进行（主要包括同步放化疗和续贯放化疗）。目前认为续贯放化疗的毒性反应相对较大，但遗憾的是，国内同步放化疗的患者比例低于续贯放化疗。但既往调查数据显示，随着临床对同步放化疗的认识增多，每年进行同步放化疗的人群比例亦增加。

随着免疫治疗的发展，免疫治疗在可切除NSCLC和不可切除NSCLC中的应用增多。在可切除NSCLC患者中，虽然部分Ⅲ期随机对照临床研究数据已经公布，但还无高级别的证据推荐，也未被相应国家法规或操作指南所认可；而在不可切除NSCLC患者中，基于PACIFIC研究结果，基于放化的免疫巩固治疗已经展现出PFS和OS的巨大获益，为临床治疗提供了新选择。

而在出现EGFR突变、ALK阳性等基因突变的Ⅲ期不可切除NSCLC患者中，临床处理并不是特别规范。到目前为止，此类患者仍推荐接受同步放化疗的标准治疗，并没有任何指南推荐此类患者接受单纯的酪氨酸激酶抑制剂类药物（TKI）治疗。而对于此类患者，在同步放化疗基础上进行TKI药物治疗的相关研究目前正处于临床试验阶段。但国内临床治疗中常出现用药混乱情况。临床治疗建议参照指南，对存在相关适应症患者，尽早使用标准的同步放化疗或手术治疗。

优化免疫联合治疗，提高免疫治疗疗效

朱正飞教授：2017年ESMO大会上，PACIFIC研究最早报道了免疫治疗患者的PFS获益。2018年，PACIFIC研究更新了OS数据。在PACIFIC研究数据支持下，近年来，对于Ⅲ期不可切除NSCLC患者，同步放化疗后使用度伐利尤单抗巩固治疗已经成为临床标准治疗手段。之后，陆续有很多类似药物研究开展。例如，在国内采用使用PD-1抗体作为巩固治疗的研究已在今年ESMO大会上进行报道。在此项研究中，巩固治疗时间由一年（PACIFIC研究）提高到两年。其他研究的热点集中在调整免疫治疗和放化联合治疗的时续。部分研究在进行同步放化疗基础上同步免疫治疗的探索。基于动物实验等基础实验结果，同步放化疗联合同步免疫治疗似乎可以取得比续贯治疗（即同步放化疗后进行免疫巩固治疗）更好的疗效。但毒性反应仍临床关注的重点。多项相关研究正在开展，如目前样本量最大的KEYNOTE-799研究正在探索帕博利珠单抗联合同步放化疗在局部晚期NSCLC的应用。此外，在局部晚期NSCLC患者中，免疫治疗可能有一些新的进展，但大量数据仍未公布。在此基础上，临床是否可以通过增加其他药物来增加患者的总体疗效，如采用PD-1抗体联合CTLA-4抗体、PD-1抗体联合其他免疫治疗新靶点（TIGIT）、PD-1抗体联合PARP抑制剂等。目前已有相关临床研究的前期报道，期待最终数据的公布。

探索免疫标志物、优化免疫联合治疗

朱正飞教授：对于NSCLC的治疗，临床需要精准选择患者，并进行精准治疗。但在晚期NSCLC精准治疗过程中，临床仍存在如何进行药物选择、何时进行药物治疗的问题。

第一、免疫治疗生物标志物的探索：就免疫治疗而言，在晚期NSCLC中，目前只有PD-L1是可以选择的探索临床疗效的生物标志物，在局部晚期NSCLC患者中，该探索手段还未应用。相信随着临床对免疫治疗疗效的不断探索，临床可用生物标志物也会增多。这正是目前临床治疗的难点，亦是未来研究需解决的重点。

第二、免疫巩固治疗必要性的探索：作为目前标准治疗的同步放化疗实际上5年总生存率（OS）为33%左右，而免疫治疗组的五年OS约为43%，两者相差10%左右。也就是说，30%以上的同步放化疗患者在未进行免疫巩固治疗的情况下，已经达到五年生存，可以说是潜在治愈。这部分病人如果提前采用免疫巩固治疗，则可能存在过度治疗。对于五年内死亡率超过50%的临床患者而言，可能存在免疫治疗无效的情况，此类患者加用免疫治疗的临床获益几乎为零。在这种情况下，如何进一步确认同步放化疗后进行免疫巩固治疗的必要性是临床亟需探索的，亦是之后研究的重点方向。今年中国肺癌高峰论坛中，MRD概念是热点之一。多种非创伤性检测技术通过外周血的ctDNA等了解体内肿瘤的状态为临床决策提供了方向。

第三、免疫联合治疗方式的探索：虽然PACIFIC研究取得较好的临床疗效，但是患者的五年OS未到50%，未到达临床预期。临床还需要探索更好的免疫联合治疗方式以提高患者的生存质量。其中，对于作用机制和生物标志物的探索是临床研究的根本。而对于某些特殊患者是否需要进行一些减法治疗等亦是临床未来研究的探索方向。

总之，目前放疗、手术治疗仍是局部晚期NSCLC的治疗的关键手段，随着联合治疗研究的不断深入，免疫联合放化疗、免疫联合靶向治疗、免疫治疗生物标志物等均是今后的研究方向，期待更多的临床研究结果为晚期NSCLC提供更多、更佳的治疗手段。

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责任编辑：肿瘤资讯-Amy
排版编辑：肿瘤资讯-Erin