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【专家访谈】夏凌辉教授专访：移植预处理方案的选择应全面考量｜第八届中法血液学高峰论坛

2021年10月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年10月8-10日，第八届中法血液学高峰论坛在武汉隆重召开。本次大会由中国医师协会血液科医师分会主办，华中科技大学附属协和医院血液病研究所、国家血液系统疾病临床医学研究中心-北京大学血液病研究所、法国骨髓移植和细胞治疗协会、巴黎圣安东尼医院承办。会议期间，【肿瘤资讯】采访了武汉协和医院的夏凌辉教授，夏凌辉教授详细阐述了异基因造血干细胞移植的预处理选择以及他对移植预处理方案选择的全方位思考。

夏凌辉

医学博士教授主任医师博士生导师

华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科主任

华中科技大学同济医学院附属协和医院干细胞应用与研究中心主任

中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组委员

中国医师协会血液科医师分会委员

中国造血干细胞捐献者资料库专家委员会委员

中华老年医学学会血液学分会常委，移植感染学组副秘书长

海峡两岸医药卫生交流协会血液病专业委员会委员

湖北省血液学会常委兼秘书

湖北省中西医结合学会血液分会副主任委员

湖北省医学生物免疫学会学术委员会副主任委员

湖北省器官移植学会常委

《临床血液病学》和《血栓与止血》杂志编委

异基因造血干细胞移植的预处理选择

夏凌辉教授：异基因造血干细胞移植预处理是移植过程中至关重要的环节，有人认为它是起点，我个人认为它是重要的衔接点。异基因造血干细胞移植时需要注意二个问题：一个是患者选择，也就是患者年龄和体能状态的评估；另一个是疾病状态的评估。根据上述评估来选择合适的预处理方案。预处理环节主要是通过放疗和化疗将患者体内的肿瘤细胞，如白血病细胞，尽最大可能清除，同时尽最大可能抑制患者的免疫功能，以保证输入的造血干细胞能够顺利重建造血和免疫功能，达到双向免疫耐受，移植后通过移植物抗白血病效应发挥进一步的治疗作用。移植治疗过程中除了对预处理进行考量外，还需要选择供者的移植物类型，斟酌移植物抗宿主病的预防方案以及后期的维持治疗方案等。但移植预处理的确是异基因造血干细胞移植过程中的重要节点和重要环节。

目前国内外使用的移植预处理方案主要分为三类：第一清髓预处理，就是使用足够大剂量的放疗和化疗进行预处理，它的优点是清除肿瘤的作用更强，能够清除更多的白血病细胞，但其缺点是毒副作用更大，给脏器带来毒性相关问题，而且清髓预处理后的造血在短期内不能恢复；第二非清髓预处理，在老年患者和国外应用相对较多，非清髓预处理的剂量较小，清除肿瘤的能力相应较弱，但相关毒性也因此减少，使得移植相关死亡率下降；第三是介于清髓和非清髓之间的减低剂量预处理，或称为减低强度预处理，也是很重要的一种预处理方案，现在越来越多的移植中心都采用这种方案进行移植预处理。总体而言，移植预处理主要是通过化疗药物和放疗清除体内肿瘤细胞，强度过大毒性就更多，移植物抗宿主病的发生率就越高，优点是复发率更低，植入率更好。反之，剂量较小时毒性比较低，移植相关死亡减少，对脏器功能损害下降，移植物抗宿主病发生率减低，但复发率更高，植入率可能也会受到影响。总之如何选择预处理方案，需要移植科医生综合评估后才能决定，这一点尤其重要。

预处理方案选择时的考量因素具体如下。首先是年龄因素，50岁以上患者移植时，如果给予很强的预处理方案，移植相关死亡风险明显增加，这种预处理可能不能给患者带来获益，特别是一些疾病缓解比较好的患者，过强的清髓预处理方案反而可能使患者生存受到影响，因此必需认真考量。如果年龄比较年轻，特别是疾病处于进展状态或者缓解不理想时，要应用更强的清髓预处理方案以达到治愈白血病的目的。第二要考虑患者的体能状况，如KPS评分超过80，采用清髓预处理方案通常能够达到较好的疗效，如果KPS评分低于80，清髓预处理方案可能较减量预处理方案的疗效差，已有相关研究明确了这一结论。第三要考虑疾病状态，如果是疾病活动期，白血病没有得到很好的控制，微小残留病灶阳性，此时采用清髓预处理方案更合理，因为减量或非清髓预处理方案的复发率通常很高。几年前国外的一项研究中采用八项指标对髓系白血病进行评分（PAM评分），包括患者年龄、疾病状态、肺功能，肝功能和肾功能以及预处理强度等八项指标，评分越高通常生存率越低，评分越低生存率越高，很好的说明了上述考量。总之，采用哪种预处理方案更为合理需要通盘考虑。

移植预处理进展

夏凌辉教授：移植预处理的进展表现在多方面。首先，有新型药物可供移植预处理使用，这些药物可能带来更好的疗效；其次，有些老药改变使用方式后可取得更好的疗效，如美国MD安德森癌症中心的一项长期研究中，通过监测白消安药物浓度掌握药物暴露剂量，采用移植前预激给药提升抗瘤作用，结果发现，预处理常用药物白消安高剂量较低剂量的疗效更好，对肿瘤细胞有更强的杀伤作用，但并未增加移植相关死亡率。第三，新的治疗方法与移植预处理相结合，如单抗、双抗、小分子药物以及CAR-T细胞治疗等，这是未来发展方向之一。总而言之，移植预处理有一些进展，但还需要更多研究发现更合理且有针对性的预处理方案。有人说，预处理的选择有如量体裁衣，强度的把握需要个体化，患者究竟适合使用哪种方案需要认真全面考量。

移植预处理个人心得

夏凌辉教授：关于移植预处理我个人有如下几方面的心得体会。首先，新的治疗方式和新型治疗药物的不断涌现，给移植医生提供了更多机会，但由于患者来源不同，每个移植中心水平不同，所以要根据患者情况和所在移植中心的经验，不断探索。我们中心在前些年曾采用强化预处理方案治疗难治性髓系白血病，取得较好临床疗效，在国内其他移植中心也得到验证。所以我个人认为，需要不断探索，不断发现新的方式和方法，不断丰富我们的移植经验，这样才能更好地为患者服务。第二，我个人认为需要互相学习，国内每年接受异基因移植的患者已经超过10000例，有待进行移植治疗的患者更多。通过各家移植中心之间的互相切磋及交流，才能促进国内移植技术水平不断进步和共同提高，这一点很重要。现在有些学术会议和经验交流确实对提高全国移植中心的整体水平有非常大的帮助。第三，我个人建议疑难患者的移植应前往有经验的中心进行治疗，因为这些患者移植风险比较大。国外的移植中心是集中化的大中心模式，这也是未来国内移植的发展趋势。

责任编辑：Amiee
排版编辑：Daisy

2021年10月25日

程鹏

黄山市人民医院 | 肿瘤内科

已经在学习学习使我快乐我爱学习

2021年10月25日

王亚军

阳春市中医院 | 肿瘤内科

好好学习！

2021年10月24日

石常庆

沛县人民医院 | 肿瘤科

移植预处理方案的选择应全面考量