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美例说实战分享 47 | 来那度胺为基础的方案显著改善多发性骨髓瘤疗效1

2021年09月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）的治疗强调整体治疗策略，需要在患者初诊时进行治疗前评估，评估分类为适合移植和不适合移植两部分。这两部分患者都需要经过诱导治疗，目前国内现有的药物如硼替佐米、来那度胺、沙利度胺以及传统化疗药和激素，均可通过不同药物之间的组合对患者进行诱导治疗。本文患者58岁，诊断明确，体能状态良好，无基础疾病，适合移植治疗。诱导治疗选择PAD方案、BD-PACE方案、BTD-PACE方案等，但疗效欠佳，同时还发生了影响生活质量的感染和神经毒性。之后换用来那度胺为基础的方案，该患者获得很好的部分缓解／完全缓解（VGPR/CR）。

项秋晴

住院医师

硕士研究生，毕业于首都医科大学临床医学专业
现任北京积水潭医院血液内科住院医师

临床资料

基本情况

患者，王某某，男性，58岁。2018年3月28日，因“四肢麻木、疼痛2月”就诊。体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿免疫病等病史。

一般检查

双手活动受限，关节无明显肿胀

辅助检查：腕部超声：双侧正中神经腕管近侧稍水肿增粗。

肌电图：左正中神经腕以下重度受损、传导功能受阻，左尺神经感觉传导功能丧失。

免疫球蛋白：血IgG 73.40g/L，LAM 46.00g/L。

MM相关检查

血常规：WBC 5.07x10⁹/L HGB 91g/L PLT 120x10⁹/L

生化：ALB 28.4g/L CREA 88umol/L Ca 2.19mmol/L LDH 103 IU/L

特种蛋白 IgG 73.4g/L，LAM 46g/L

24小时尿轻链 λ 3.4g

血免疫固定电泳：IgG-lam 尿免疫固定电泳：IgG-lam

β2微球蛋白 4.29mg/L

骨髓涂片浆细胞占66% 外周血涂片未见浆细胞

骨髓流式:14.11%单克隆浆细胞外周血流式：0.17%单克隆浆细胞

FISH：CCND1/IGH1融合27% 染色体：46XY

PET-CT：全身骨质密度不均匀，多发点状、结节状及小片状溶骨性骨质破坏，以脊椎及骨盆为著。

骨髓涂片：见下图。

骨髓免疫表型：

CD38+CD138+占有核细胞14.11%，CD269+ CD184+ CD319+ lam+ CD27-CD56- CD19- CD137- CD137L- kap-

外周血免疫表型：CD38+CD138+占有核细胞0.17%，CD269+ CD319+ lam+ CD27+ CD56- CD19- CD137- CD184- CD137L- kap-

诊断

多发性骨髓瘤IgG-λ型IIIA期（DS分期）II期（ISS分期）II期（RISS分期）sSMART 标危。

治疗经过

2018年3月，该患者接受PAD方案（硼替佐米+脂质体多柔比星+地塞米松）3疗程治疗后病情稳定（SD），之后更换为BD-PACE方案（硼替佐米+地塞米松-顺铂+表阿霉素+环磷酰胺+足叶乙甙），2疗程后疗效评价为MR，患者不满意，之后又换成BTD-PACE方案（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松-顺铂+表阿霉素+环磷酰胺+足叶乙甙），1疗程后仍为MR。患者指标下降缓慢，对疗效不满意，并且还出现了感染、神经毒性等不良反应。

2019年12月，该患者接受RCD方案（来那度胺+环磷酰胺+地塞米松），4疗程后获得部分缓解（PR），之后加用5疗程，完成后疗效仍为PR，后调整为RD方案，5疗程后患者获得很好的部分缓解／完全缓解（VGPR/CR）。

病例总结

多发性骨髓瘤（MM）是一种由骨髓浆细胞病变引发的恶性血液肿瘤，目前仍无法治愈，且容易复发。近年来，随着新药的出现，MM的治疗手段也在不断进步，患者的缓解率和生存期有了显著的提高和延长。MM的治疗强调整体治疗策略，需要在患者初诊时进行治疗前评估。根据年龄、体能状况等因素，患者被分成适合移植（年龄在65周岁）和不适合移植（包括65岁以上老年患者以及伴合并症的年轻患者）两部分。这两部分患者都需要经过诱导治疗，目前国内现有的药物如硼替佐米、来那度胺、沙利度胺以及传统化疗药和激素，均可通过不同药物之间的组合对患者进行诱导治疗。本文患者58岁，体能状态良好，无基础疾病，适合移植治疗。诱导治疗方案选择PAD方案、BD-PACE方案、BTD-PACE方案等，但疗效欠佳，同时还发生了影响生活质量的不良反应（感染和神经毒性）。

来那度胺是新一代免疫调节剂，具有抗血管生成，改善免疫功能和肿瘤杀伤，改变骨髓微环境等独特的多重作用机制。在MM全程治疗中，无论对于新诊断患者的诱导治疗或维持治疗，抑或是复发难治患者的治疗，NCCN^[1]、ESMO^[2]等权威指南均将来那度胺为基础的方案推荐为首选治疗方案。另外，一项荟萃分析^[3]纳入17项RCT研究的6742例患者，比较硼替佐米、沙利度胺和来那度胺治疗MM的疗效和安全性。结果显示来那度胺是唯一未显著增加周围神经病风险药物。因此，既往治疗有神经毒性史的患者，建议换用来那度胺为基础的方案。本文患者经一系列联合化疗方案后，疗效不佳，且发生了影响生活质量的感染和神经毒性，因此适合换用来那度胺为基础的方案，最终获得VGPR/CR，为后续的移植治疗创造了机会。

参考文献

[1] NCCN Guidelines Version 4.2020 Multiple Myeloma，NCCN

[2] Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and follow-up，Annals of Oncology 0: 1–11， 2017

[3] Wang X， et al. Biomed Res Int. 2016;1-17

责任编辑：Amiee
排版编辑： Alissa