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张勇教授：查出肺结节不要慌，MDT诊疗来帮忙| 第七届上海中山肺癌论坛

2021年10月03日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，随着低剂量螺旋CT（LDCT）筛查项目的广泛开展，以及新冠肺炎疫情期间肺部CT筛查项目的增多，越来越多无症状的肺结节被发现。而过高的检出率也导致了一定程度的过度诊断和过度治疗，造成了医疗资源不必要的浪费和受检者的焦虑心理。在2021年上海中山肺癌论坛召开之际，【肿瘤资讯】特别邀请到复旦大学附属中山医院的张勇教授，就肺小结节的诊断和治疗原则进行全面解读，并就多学科诊疗模式（MDT）在肺小结节诊疗中的应用进行分享。

张勇

副主任医师博士

复旦大学附属中山医院呼吸及危重症医学科
中国医师协会呼吸医师分会研究工作委员会委员
中国医师协会内镜分会呼吸内镜委员会青年委员
CSCO抗血管靶向委员会委员
中国医药生物技术协会基因检测技术分会委员
世界华人肿瘤医师协会青年委员
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗委员会委员
上海市抗癌协会内镜分会会员
专业方向肺癌的分子机制和呼吸内镜微创介入治疗

毋需谈结节色变，综合判断合理随访

张勇教授：随着体检的普及以及近期新冠肺炎疫情期间CT检查的提高，肺部结节的检出率较以往明显上升。据国内外研究报道，有20%~60%的人群在胸部CT筛查中发现存在肺部结节。而随着薄层CT扫描技术的发展，很多人在肺部筛查时都会发现存在非常小的结节，但实际上绝大多数人在体检中发现的小结节均为良性，并没有太多意义。

肺结节主要以大小来判断其良恶性的概率。在此我推荐应用美国放射学院(ACR)制定的肺结节诊断分级系统Lung-RADs（Lungimaging Reporting and Data System）进行肺结节风险分级，同时可结合我国临床实践，以《肺结节诊治中国专家共识》来评估结节恶性的可能概率。

对于5mm以下的微小结节，其恶性肿瘤的概率小于1%，多为良性陈旧灶。如果此类人群不吸烟，则这类结节是非常安全的，甚至不需要做常规随访。一般而言，医生会根据结节的形态、是否为吸烟人群、有无肺气肿等危险因素进行选择性随访。对于抽烟非常多，合并肺间质纤维化、肺气肿的人群，可半年随访1次。

对于5~10mm的小结节，可能存在一定恶变的风险，需到大医院做进一步检查。根据结节性质的不同，通常将其分为实性结节、磨玻璃样结节和混杂性磨玻璃结节3类。对于实性结节，通常建议第一次复查在3个月内进行，混杂性磨玻璃结节建议3~6个月内复查，而磨玻璃样结节则建议6~12个月内复查。

对于10mm以上结节，恶性概率会进一步增加，需要及时明确诊断。例如磨玻璃样结节大于10mm，就有成为浸润性腺癌的可能；混杂磨玻璃结节和实性结节超过10mm，恶性概率会进一步升高并开始出现转移的风险，建议到专业医院请专业医生做进一步检查。例如选择增强CT、PET-CT，以及血液学相关检查等。

MDT模式在肺结节诊疗中具有重要意义

张勇教授：中山医院很早就有肺部肿瘤的MDT诊疗，但之前大多针对晚期或局部晚期肺癌患者。近年来，中山医院也开始为早期肺癌及肺部结节的患者进行MDT讨论。多学科团队成员包括放射科医生、呼吸科医生、病理科、放疗科以及胸外科医生等，各有其专业优势。例如，放射科医生在读片上更为专业，而呼吸科医生在鉴别感染性结节等方面比较拿手。放射科医生可以采用CT重建等特殊技术，对各个时期的结节进行精确对比，甚至做到胸膜重建，以鉴别结节是否存在胸膜侵犯，甚至还能做血管分析。通过对疑难肺结节的MDT讨论，可以精确评估结节的恶性风险，是继续随访，还是穿刺活检或者直接手术切除。这些影像学再分析技术，可以打破临床医生无法通过单一胶片进行精确诊断的局限，实现精准诊断。目前，中山医院对于肺结节的诊断准确性已经达到95%，而手术患者术后真正为恶性的概率也已经超过95%，这便是MDT诊疗在肺结节诊断上的重大意义。此外，病理科医生可以根据术后病理，评估是否存在肺泡间转移等，来判断患者术后复发的风险和是否需要术后治疗。

肺结节治疗策略多样，新技术带来更优疗效

张勇教授：对于评估为恶性且需要处理的肺结节，外科手术为标准治疗。目前胸外科手术技术发展很快，对于肺结节的手术基本为微创手术，三孔、双孔及单孔胸腔镜都有应用，而机器人手术创伤更小、操作也更加精细，此为其一。其二，在肺部组织的切除上也越加微创化。例如，对于磨玻璃样结节，基本以亚肺叶切除和楔形切除为主流；CTR<0.5的2cm以内的磨玻璃结节，NCCN指南已经明确推荐可以行亚肺叶切除。当前外科手术的进步使得肺部结节切除的并发症明显减少，患者死亡率和并发症极低。基本上进行楔形切除的患者两天就可出院，在日间手术病房就可完成治疗。

在治疗过程中，MDT诊疗作用重大。呼吸科医生与胸外科可对患者进行手术前肺功能的检测与评估，尤其是对于多发肺结节的患者尽可能在根治肿瘤的同时保留肺功能。对于不可手术的患者，还可采取立体定向放疗（SRBT）以及局部消融的方法。有关肺结节局部消融的专家共识（《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》）在2021年刚刚发布，患者既可以进行CT下消融，也可以在气管镜下做接近手术的根治性效果。总体而言，只要定位准确，消融治疗也可以达到根治性的效果，在局部复发率均取得了令人满意的结果，大部分患者都能够维持长期稳定状态。最后针对疑难肺结节的处理，建议MDT会诊。

责任编辑：肿瘤资讯-Shire
排版编辑：肿瘤资讯-Rita