您好,欢迎您

【专家访谈】杨其峰教授:围绕前哨淋巴结进行区域性精准解剖,为精准医疗时代的SLNB带来新理念

2021年09月01日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

前哨淋巴结活检(SLNB)作为检验早期乳腺癌腋窝淋巴结转移状态的新方法,在短短应用的十多年间便得到业界广泛的认可和推广,逐渐成为早期乳腺癌术前的标准操作。但即便如此,前哨淋巴结活检在临床执行的诸多方面仍存在争议。例如前哨淋巴结阳性患者是否需要清扫腋窝?如何精准定位前哨淋巴结?示踪剂的利弊?等等问题层出不穷。本期【肿瘤资讯】有幸邀请到山东大学齐鲁医院杨其峰教授为我们介绍前哨淋巴结活检的意义以及相关问题的分析

               
杨其峰
教授、博士生导师

齐鲁医院乳腺外科主任
中组部第一批国家“万人计划”专家
美国新泽西癌症中心客座教授
我国教育部新世纪优秀人才
科技部首批中青年科技创新领军人才
International Institute of Anticancer Research 国际学术委员
中国研究型医院学会乳腺专业委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委
中国中医药研究促进会乳腺病专业委员会常委
山东省研究型医院协会乳腺外科分会主任委员
山东省老年学学会生物靶向治疗专业委员会副主任委员

最后的“守门员”,前哨淋巴结活检是确定是否需要腋窝淋巴结清扫的金标准之一   

杨其峰教授:随着手术治疗理念的变迁,需要腋窝淋巴结清扫的早期乳腺癌患者呈现逐渐减少的趋势。这是由于前哨淋巴结活检概念普及后,通过前哨淋巴结活检,若结果显示阴性的患者即可避免腋窝淋巴结清扫,很大程度上为部分早期患者避免了腋窝淋巴结清扫后上肢水肿的并发症。那么新的问题随之而来,如何判断哪些患者仍需清扫腋窝淋巴结呢?首先,至关重要的一点是需要知道前哨淋巴结活检是最后的“守门员”检查。在执行前哨淋巴结活检前,患者需要通过一系列检查确认腋窝淋巴结没有癌细胞转移迹象,如果所有检查均显示阴性,方可执行前哨淋巴结活检作为最后保腋窝的确认。如果腋窝查体发现腋窝已经有肿大淋巴结,超声检查已经发现患者的淋巴结皮质增厚、内含血流,或者患者做了淋巴结细针穿刺发现癌细胞等情况,需要实施腋窝淋巴结清扫。临床医生要牢记,不适合做前哨淋巴结活检患者全部需要进行腋窝淋巴结清扫。换句话说,前哨淋巴结活检的适应症是早期腋窝淋巴结临床检测均显示阴性的患者。对于晚期的乳腺癌患者来说,尽管淋巴结实际已经出现转移,但淋巴管可能会阻塞,在前哨淋巴结活检的过程中示踪剂不能通过淋巴管顺利到达淋巴结从而显现假阴性的结果,因此这类乳腺癌患者使用前哨淋巴结活检是禁忌,应清扫腋窝淋巴结避免肿瘤细胞残留。

权衡术后放疗及腋窝淋巴结清扫的获益,将选择权交由患者决定

杨其峰教授:对于前哨淋巴结阳性处理的方式指南上有所提及,如果取3个以上的腋窝淋巴结活检发现仅有一个阳性即可不做腋窝淋巴结清扫,术后执行放疗。目前国内对于前哨淋巴结阳性患者的处理方式与国外相比偏向保守。据了解,在国外医疗的背景下,许多医院不做术中快速病理检查,为避免患者反复入院经历繁琐流程,即使是前哨淋巴结阳性患者国外临床指南中均推荐不再进行腋窝淋巴结清扫,选择术后放疗。放眼国内,虽然大多数医院都做快速病理学检测,如果术中前哨淋巴结活检结果为阳性,即使是一枚转移,因为不是再入院手术,接着就可以进行淋巴结清扫。如果是术中快速病理为阴性,但是在术后最终病理切片过程中,在某一切片上发现前哨淋巴结转移的情况可以参照指南与患者沟通。

对于患者沟通也是决定处理方案的良好模式,临床医生与患者沟通时,往往会将这个选择权交到患者的手中。在与病人沟通的过程中,即使指南以及各项临床试验证明了前哨淋巴结阳性可免于清扫转术后放疗的患者,与腋窝淋巴结清扫的患者获得相同的生存获益,但往往很多患者对于自己体内仍存有癌细胞的是十分介意的。患者常常因为体内残留的癌细胞而日夜担忧,严重影响后续的生活质量,最后还是选择腋窝淋巴结清扫术。故对于前哨淋巴结活检阳性的患者,临床会将利弊详细解释告知患者,最后让患者决定是否做腋窝淋巴结清扫手术是目前临床实践中比较普遍的方式。

提高前哨淋巴结定位准确度,为患者带来高效精准的手术

杨其峰教授:对于早期乳腺癌来说,个人还是推荐临床在判定腋窝淋巴结阴性的基础上,再做前哨淋巴结活检活检。但是目前国内国际前哨淋巴结活检存在一个问题——就是前哨淋巴结示踪问题, 现常规的示踪剂包括三种:荧光示踪剂、染料示踪剂以及核素示踪剂,所有的这些示踪剂并非仅仅示踪前哨淋巴结。目前的临床执行情况为,只要是被示踪剂染色的淋巴结均认定为前哨淋巴结执行摘除。而且,临床医生怕有遗留,没有染色的周围淋巴结将会被全部摘除。过分摘除带来的问题就是失去了前哨淋巴结活检的意义,活检本身大量破坏了患者上肢淋巴系统,增加了患者上肢水肿的问题的概率。基于这类问题,本人提出了一个精准定位前哨淋巴结活检的理念,即沿着淋巴管探寻前哨,随后再定位前哨后淋巴结和前哨旁淋巴结。简单来说,就是勾画了围绕前哨淋巴结的区域性精准解剖。经过大量研究证实这样的操作好处在于,只要能精准定位前哨淋巴结,就可以打破活检中顺手牵羊将前哨淋巴结附近的一系列淋巴结过分摘除的现状,有效减少上肢引流循环淋巴管的破坏,改善活检后患者上肢水肿的问题。

近年来我们团队经过六年的时间积累了一定数据,我们勾画了腋窝淋巴引流的体系,明确了区段转移的规律。总的来说,对早期乳腺癌患者的腋窝管理,主体观念是能保腋窝尽量保腋窝,不能保腋窝也要注意规范清扫,在精准区段内的高效清扫也有利于临床对患者后期腋窝的管理。

责任编辑:Joe
排版编辑:Anna

评论
2021年09月01日
毕丽霞
张家口市宣化区医院 | 内科
前哨淋巴结活检的适应症是早期腋窝淋巴结临床检测均显示阴性的患者。
2021年09月01日
白文秀
平遥兴康医院 | 中医科
感谢分享,受益匪浅
2021年09月01日
白文秀
平遥兴康医院 | 中医科
感谢分享,受益匪浅