多发性骨髓瘤（MM）是血液系统第二大恶性肿瘤，以单克隆异常浆细胞增殖、单克隆免疫球蛋白大量分泌为特点。MM的克隆性浆细胞多局限于骨髓内，但部分患者会出现髓外MM（EMM）。中枢系统（CNS）受累在MM中更是罕见，预后极差，临床中这类患者的治疗十分棘手。本文患者为CNS EMM中老年女性患者，经含来那度胺的方案治疗后获得完全缓解（CR），后行造血干细胞移植治疗，目前在接受来那度胺的维持治疗。
湖南中医药大学第一附属医院
主攻中西医对多发性骨髓瘤、淋巴瘤的诊疗
主持1项厅级课题、参与2项省级和2项厅局级课题
以第一作者和通讯作者发表核心期刊7篇
以主要参与人申请通过1项国家发明专利
临床资料
病史介绍
患者女性，56岁，因“肋部疼痛20余天”于2019年6月20日入院。患者在20余天前出现多发肋部疼痛，向后背发散，体位变动时明显。
既往史
3年前行PCI术，1月前因复视查头颅MRI见斜坡占位，诊断“错构瘤？”，拟行手术治疗。
体格检查
神志清，贫血貌，双眼复试、眼球外展受限，浅表淋巴结未触及，胸骨及肋骨压痛明显，心脏听诊未闻及明显杂音，肺部听诊未见异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查
血常规：血红蛋白 71g/L。
血生化：Ca2+ 2.68mmol/L，ALB 24.1g/L，Cr 268umol/L，LDH 492U/L，β2-MG 13.06mg/L。
血、尿免疫固定电泳：IgG-κ型。
血清游离Kappa链 65mg/L↑，Lambda: 1.53mg/L K:L 42.48↑
骨髓涂片：疑似骨髓瘤细胞占40%，该类细胞大小不等类圆形，浆量丰富，浓染蓝色，有泡沫感，核类圆形，偏位明显，染色质粗糙。
流式：可见约14.8%的单克隆异常浆细胞，表达CD38、CD138、kappa型轻链，不表达CD19、CD56
染色体：46，XX，t（9；13）（q13；q34），一个中期核型。
FISH检测：1q21扩增 阳性；RB1、IgH、D13S319、P53基因未见异常。
2019.6.24行右胸部肿物活检，病理提示：（右侧肋骨）浆细胞骨髓瘤，免疫组化：CD138（+）；CD20（-）；CD21（-）；CD3（-）；CD38（+）；CD79a（+）；CK（-）；CyclinD1（-）；Kappa（+）；Ki67（+80%）；Lambda（-）；Vimentin（-）。
诊断及分型
1.MM IgG-κ型 DS分期Ⅲ期B组 ISS分期Ⅲ期 R-ISS分期Ⅲ期 伴1q21扩增 高危
2.斜坡占位
3.冠心病，冠脉支架植入术后
治疗经过
患者在2019.6.28接受VCD方案化疗：硼替佐米 2.0mg d1、4、8、11；CTX 0.45g d1、4、8、11；DXM 20mg d1、2、4、5、8、9、11、12。
2019.7.22、2019.8.13、2019.9.3分别行VCD方案化疗4疗程。
疗效评估
4疗程化疗后，该患者双眼复视、眼球外展稍好转。
血、尿蛋白电泳转阴。
头颅MRI示：1、脑白质病变(DWMH 1级）；2、斜坡异常信号，较前无明显变化。
胸部CT：双侧肋骨、肩胛骨、胸椎多发骨质破坏，较前好转。
骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见明显异常浆细胞。
4疗程评估疾病状态：CR，VCD方案巩固1疗程。
诊断为CNS EMM
2019年11月29日入院，计划行自体造血干细胞采干，突然于12月2日中午突发言语不利、右手麻木，间断头痛、颈部不适。
完善MRI平扫+DWI+MRA示：1.脑白质病变(DWMH 1级）；2.颅骨多发结节，与2019-11-27对比无明显变化；3.斜坡异常信号，较前无明显变化。
夜间发作频繁，后突发间断意识障碍，24小时动态脑电图未见异常，复查头颅MRI未见明显急性期脑梗死，脱水降颅压治疗后好转，腰穿颅内压＞400mmH2O，细胞数132×106/L，CSF 825.3mg/L。
骨髓涂片+MRD：CR。血、尿蛋白电泳：阴性。
考虑CNS EMM。
治疗经过
该患者接受硼替佐米、来那度胺、替莫唑胺、地塞米松的联合治疗，同时行腰椎穿刺和鞘内注射化疗药物：阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松。
疗效评估
4疗程化疗后，患者的不适症状消失，脑脊液蛋白正常，流式未见异常浆细胞，骨髓处于CR状态，血、尿蛋白电泳阴性。
后患者行ASCT,目前正在接受来那度胺的维持治疗。
专家点评
MM中枢侵犯较为罕见，一旦发生，患者预后极差。患者早期脑部影像学检查可为阴性，脑脊液流式细胞分析和免疫固定电泳检查是查明病因的有效检测手段。治疗方面，MM中枢侵犯尚缺乏有效的治疗方法。有动物实验显示，来那度胺穿透力强，可以透过血脑屏障，所以在中枢神经系统淋巴瘤、浆细胞瘤或髓外病变中，均可见到来那度胺的“芳影”。
本例患者后期出现CNS侵犯，遂接受了含来那度胺的联合方案，并顺利进行了造血干细胞移植治疗。该病例提示，来那度胺对于目前缺乏有效治疗手段的CNS EMM患者而言是可以选择的治疗药物。
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