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HER2+/HR+乳腺癌，HP双靶新辅助治疗2周期后SD，是否应该更换方案？

2021年08月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年6月22日，“愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，山西医科大学第二医院带来了一例Luminal B型（HER2阳性）乳腺癌病例，患者在接受HP双靶新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR），病例带来了HP双靶新辅助后早期评估为SD情况应该如何处理的思考，以及后续辅助治疗如何选择单靶或双靶方案的见解。

病史简介

患者，女，48岁，绝经前。

主诉：2020年11月无意间发现右乳肿物，无乳头溢液，外院行肿物穿刺活检回报：右乳1点、4点浸润性癌，间质内较多淋巴细胞浸润，待免疫组化进一步确诊。

查体：双乳大致对称，未见皮肤溃疡、发红、橘皮样变及酒窝征，右乳1点方向可触及一约3*3cm大小肿物，质硬，边界不清，活动度差。双侧腋下及锁骨上窝未触及明显肿大淋巴结。

彩超：可见右乳1点、4点实性结节 BI-RADS 6类，12点实性结节考虑卫星病灶，右侧腋窝淋巴结肿大，皮髓质分界不清（考虑MT）。

乳腺MRI：右乳内上及内下象限不规则异常信号影，较大者位于1点方向2.52*1.60*1.48cm，动态增强曲线呈“流出型”；右侧腋窝淋巴结肿大，考虑淋巴结转移。

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乳腺MRI

剩余检查未见明显异常。

右乳肿物穿刺病理：右乳（1点，4点）考虑浸润性癌。免疫组化：ER（30%，++），PR（-），HER2（3+），Ki-67 20%，CK5/6（-）。

诊断：右乳癌伴腋窝淋巴结转移，cT2N1M0，LuminalB （HER2阳性型）。

患者新辅助治疗方案选择ddEC-THP。ddEC2周期复查彩超，右乳1点钟方向结节从1.4*1.1cm缩小至1.17*0.86cm，4点方向结节从0.77*0.77cm缩小至0.44*0.77cm。MRI提示6点方向、1点方向异常信号影考虑化疗后改变。疗效评估SD。

患者继续ddEC方案，4周期后彩超和MRI提示靶病灶与基线病灶相比缩小20%，疗效评估SD。

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4周期ddEC方案后，患者的靶病灶变化趋势

患者完成所有疗程后，彩超提示原来病灶部位未探及明显异常结节，双侧腋窝未见异常肿大淋巴结；MRI提示与既往片对照，右乳1点及6点方向病灶未见明确显示。疗效评估达到CR。

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新辅助治疗完成后，彩超（左）和MRI（右）复查

专家点评

1. 使用EC方案新辅助治疗2周期，疗效评估为SD，后续应该换方案还是继续原有治疗？

关于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗方案的选择，CSCO乳腺癌诊疗指南推荐选择含曲妥珠单抗的方案，还可以考虑双靶向新辅助治疗。NeoSphere研究和PEONY研究评估了帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（THP）治疗的疗效，结果显示，曲妥珠单抗加帕妥珠单抗联合化疗较单靶向联合化疗或PH方案，可以显著提高pCR率并改善患者预后。然而，本例患者在选择EC-THP方案后，EC方案治疗2周期疗效评估SD，后续会否需要更换方案？关于新辅助治疗的疗效评估和方案调整，邵志敏教授团队曾介绍过EC新辅助治疗2周期后大约有70%以上的患者疗效评估为SD，而完成整个EC-THP新辅助治疗方案后疗效评估仍为SD的患者，不足10%。因此，对于EC新辅助治疗2周期后，疗效评估为SD而非PD的患者，可继续完成原有治疗方案，观察是否有效，而对于疗效评估为PD的患者则考虑更换方案。

2. 新辅助治疗后达到pCR状态，后续辅助治疗方案应该选择HP双靶还是H单靶治疗，维持治疗阶段是否需要选择内分泌治疗？

这例患者目前已经完成手术治疗，即将接受辅助治疗。根据APHINITY临床研究，HP双靶辅助治疗对于腋窝淋巴结阳性的高危亚组获益更多，4年iDFS分别为89.9% vs86.7%，因此无论是st.Gallen共识还是CBCS指南均推荐HP双靶方案作为高危复发风险患者的优选方案。同时，本患者使用HP双靶新辅助治疗方案，疗效达到了pCR，证实了患者对于HP双靶方案的敏感性，因此患者后续辅助治疗建议继续使用HP双靶维持1年。另外，由于患者同时为绝经前，ER阳性/PR阴性的Luminal B型乳腺癌，且存在淋巴结转移，待抗HER2辅助治疗结束后，后续可选择OFS或OFS联合他莫昔芬的内分泌方案继续治疗，但是不建议选择OFS联合AI的治疗方案，这对于患者而言，治疗强度过高，至于患者绝经后是否需要更换为AI继续治疗，可依情况而定。

参考文献

1. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32.

2. Shao Z, Pang D, Yang H, et al. Efficacy, Safety, and Tolerability of Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel for Patients With Early or Locally Advanced ERBB2-Positive Breast Cancer in Asia: The PEONY Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Mar 1;6(3):e193692.

3. von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al. APHINITY Steering Committee and Investigators. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):122-131.

4. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)[J]. 中国癌症杂志, 2019, v.29;No.238(08):56-127.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
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