首页 > 文章详情

【2021 EHA抢先看】金洁教授解读：首次完全缓解的急性髓系白血病成人患者进行维持治疗的欧洲指南和真实世界证据

2021年06月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

第26届欧洲血液病协会（EHA）将于2021年6月09日～6月17日线上召开。本次EHA年会共有1700余项研究结果公布。长久以来，急性髓系白血病在首次达到完全缓解后，是否推荐使用维持治疗在学界众说纷纭。【肿瘤资讯】将为您带来EHA最新报道，本期也特别邀请金洁教授解读Moez Ahmed教授等多位研究者共同开展的一项回顾性分析研究^[1]。该研究对欧洲既往的各地血液学肿瘤诊疗指南以及临床实践中的真实世界数据进行了整理和分析，以期指导维持治疗在急性髓系白血病中的应用。内容汇编如下，以供学习参考。

金洁

主任医师、教授、博士生导师

浙江大学医学院附属第一医院血液科主任、学科带头人

浙江省血液肿瘤（诊治）重点实验室主任

浙江大学医学院血液病学教学委员会主任

国家临床重点学科血液病学科学科带头人

浙江省重点学科血液学科带头人

浙江省白血病基础与临床研究重点创新团队带头人

中华医学会血液学会委员、中华血液学分会红细胞学组副主任委员、浙江省医师分会血液学分会会长。中国实验血液学会常务委员、中国女医师协会血液专委会候任主任委员

以第一获奖人和主要参与者获得国家科学技术二等奖2项、省科技进步奖1-2等奖10项，发表SCI收录论文190余篇

研究背景

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)患者通过标准化疗可达到疾病的缓解。尽管目前已经有一些临床研究的证据表明了缓解后的维持治疗有潜力应用于AML患者，然而在实践中，达到缓解后的维持治疗仍然未被作为AML的标准治疗方法。

治疗方案是否获批、是否加入医保目录，以及临床实践的差异，都造成了AML诊疗模式在整个欧洲存在区域性的差异。目前，欧洲各大医疗组织及学会对于维持疗法是否推荐应用于AML患者尚未能达成一致。

为了规范化、统一化欧洲的指南推荐，并确证在强化化疗诱导后达到完全缓解的AML成年患者使用维持治疗的实际证据，该研究对既往的欧洲各地血液学肿瘤诊疗指南以及临床实践中的真实世界数据进行了汇总整理和详细分析。

研究方法

由信息学专家通过MEDLINE和EMBASE数据库搜索针对性的文献，使用的筛选词包括“白血病、髓系、急性”等，使用的关键词包括“观察性研究”和“回顾性研究”等。搜索结果不限语言、地区和出版年份。此外，信息学专家还对特定地区的血液学会议进行文献检索，以纳入未发表的诊疗指南和真实世界的研究。欧洲卫生部的官方网站也被纳入搜索范围，以便更全面地搜索治疗指南。在标题、摘要和全文水平上对搜索得到的记录进行了审查，并提取了能够纳入研究的相关信息。

研究结果

1. 检索结果

在治疗指南相关的检索中，总共从数据库检索中确定了116项记录，从补充检索中确定了13项记录。在真实世界研究相关的检索中，总共从数据库检索中确定了482项记录。

2. 筛选结果

经过筛选，最终共有14项记录被纳入指南评审(3项为针对泛欧洲的非区域特异性指南，11项具有区域特异性)，5项记录被纳入真实世界研究评审(均限于2010-2019年的会议摘要，没有确定完整的出版物；研究开展地点包括:西班牙2项，俄罗斯、英国和意大利各1项)。

3. 评审结果

关于化疗的诱导和巩固，纳入评审的各项指南推荐是一致的，但是对于维持治疗的建议是不同的(推荐n = 7，不推荐n = 5，没有做出指导n = 2)。

在推荐维持治疗的指南中，最常见的治疗方法是米哚妥林 (n = 4)；其他治疗方法还包括注射用阿扎胞苷(n = 1)和盐酸组胺(n = 1)；值得注意的是，2项指南推荐使用缓解后维持治疗，但没有具体说明推荐何种治疗。

在真实世界研究的报告中，纳入评审的全部5项研究都评价了注射用阿扎胞苷维持的疗效(见下表)。

总的来说，各项研究的设计是异质性的，样本量有限(范围：n = 3 ~ 24)，只有一项研究提供了维持治疗方案(注射用阿扎胞苷维持vs.无维持)之间的治疗效果直接比较。不同研究报告的结果也互不相同，研究随访时最常报告的评估终点是生存率和复发率。

在样本量最大的研究(n = 24)中，采用阿扎胞苷进行维持治疗的患者在第10个月时的复发率为17% (n = 2/12)，而未接受维持治疗的患者在第10个月时的复发率则高达67% (n = 8/12)。

研究结论

对于纳入研究的各项指南的综合评审表明，整个欧洲各区域的指南对于维持治疗的建议缺乏一致性；对于真实世界研究报告的评审则表明，已发表的文献中关于在真实世界中，对首次完全缓解后的AML患者使用维持治疗的证据非常有限。这些结果均突显了AML治疗中尚未满足的需求，提示临床研究及实践应对维持治疗的应用保持关注。

专家点评

维持治疗是指在完成最初的几个周期化疗并获得了一定疗效后，继续使用一种或两种副作用较小的药物，以巩固和延长已取得的疗效。近年来，维持治疗已经在多个癌种的治疗中投入应用，并发挥作用，并逐渐成为诸如晚期非小细胞肺癌等恶性肿瘤的常用治疗模式。然而AML缓解后是否需要进行维持治疗，至今在学界仍未有定论。

对于AML患者，事实上已有一些回顾性研究对维持治疗在缓解人群中的应用展开探索，并获得了不错的效果。2020年年底发表的一项III期随机对照双盲研究^[2]就对阿扎胞苷维持治疗应用于缓解后的老年AML患者的效果进行了评估。该研究的结果显示，与安慰剂组相比，阿扎胞苷维持治疗显著延长了化疗后缓解的老年AML患者总生存期和无复发生存期；安全性方面，副反应主要为胃肠道症状和中性粒细胞减少，整个治疗过程中患者能够耐受且保持不错的生活质量。这是目前维持治疗相关研究的又一新进展，相较于本研究纳入评审的几项真实世界研究来说，这一Ⅲ期临床试验样本量较大（n = 472），双臂对照更能体现维持治疗的效果。后续临床上或可进一步开展维持治疗相关研究或者扩大真实世界的应用，同时，对于采取何种维持方案的探索与研究也很值得关注。

总而言之，尽管诱导化疗能够让许多AML患者得到缓解，但复发率依然居高不下，复发后患者的总生存水平也十分堪忧。如果维持治疗未来能够获得更多的尝试，为临床提供更多的循证依据，将既能进一步规范当前尚不完善的指南推荐，又能让患者获得更好的治疗、达到更佳的预后。

参考文献

[1] Ahmed M, Thompson G, Martin C, et al. European Guidelines And Real-world Evidence of Maintenance Treatments For Adults with Acute Myeloid Leukemia in First Complete Remission. EHA Library. Ahmed M. 06/09/21; 324087; PB1406.

[2] Wei AH, Döhner H, Pocock C, et al. QUAZAR AML-001 Trial Investigators. Oral Azacitidine Maintenance Therapy for Acute Myeloid Leukemia in First Remission. N Engl J Med. 2020 Dec 24;383(26):2526-2537. doi: 10.1056/NEJMoa2004444. PMID: 33369355.

责任编辑：Ervin
排版编辑：huajie

2021年08月24日

沈敏

启东市人民医院 | 呼吸内科

首次完全缓解的急性髓系白血病成人患者进行维持治疗的欧洲指南和真实世界证据

2021年06月10日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

欧洲指南和真实世界证据