肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。通常认为已发生远处转移的非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Carcinoma , NSCLC）是无法治愈的。但是有人认为，一些处于局部晚期和广泛转移之间的中间状态的患者可以从更积极的治疗中获益。“寡转移”一词最早由Hellman等人于1995年提出[2]，描述为单个或有限数量的器官中存在有限数量的转移灶的状态。
咸阳市中心医院呼吸与危重症医学科 住院医师
2019年毕业于重庆医科大学
发表肺癌相关SCI一篇
内容
NSCLC常见转移部位为肺内、胸膜、脑、肾上腺、骨及肝脏。2018年实行的第8版肺癌分期将M1为三个小组:M1a(胸腔内转移)、M1b(孤立肺外器官的单一转移)、M1c(广泛转移)。随着针对肿瘤转移灶治疗研究的增多，学者们逐渐认识到针对转移病灶的治疗可使患者收益。Hellman等人在提出寡转移概念同时也认为对于寡转移状态的病人，可以采用根治性的局部区域治疗（Locoregional Treatment , LRT）使其生存获益。NCCN指南也提出转移灶有限的非小细胞肺癌患者可以接受LRT[3]。
随着对寡转移治疗认识的改变，近年来关于寡转移治疗方案的临床研究逐渐浮现。目前对于寡转移灶的治疗方式分为手术、放射治疗及手术联合放射治疗。由于寡转移病灶在前期治疗方案、病灶部位、诊断所选用的影像学检查、病灶大小的异质性，目前仍无足够证据证明何种方式为优选方案。
既往对于NSCLC转移灶的治疗主要为手术治疗，临床研究主要集中于肺内转移灶及颅内转移灶（表1）。2016年张玉蛟教授等人的研究对比了立体定向体部放疗(Stereotactic Body Radiation Therapy , SBRT)与手术在治疗早期NSCLC的效果。该研究指出早期NSCLC的治疗中SBRT并不逊色于手术 [4]。由于手术可能延迟系统治疗的时机，故在临床实践中医师逐渐倾向选择放射治疗联合全身治疗的方式进行NSCLC寡转移的治疗。随着多项关于肿瘤寡转移灶临床研究的发表，SBRT在NSCLC寡转移灶治疗中逐渐得到重视。
表1 手术治疗寡转移NSCLC的研究
*无进展生存期(Progress Free Survival ，PFS)；总生存期 (Overall Survival，OS)
2012年De Ruysscher[18]等人发表了一项前瞻性随机II期临床试验的结果，研究纳入39例寡转移NSCLC患者，所有患者的原发灶均接受SBRT治疗，PFS达到12.1个月。该研究提示将SBRT使寡转移NSCLS患者明显受益。其后Collen C等人[19]发表了一项前瞻性随机II期临床试验，研究纳入了26例寡转移NSCLC患者，所有患者的原发灶及转移灶均接受SBRT治疗。治疗响应率为60%，近三分之一患者达到完全代谢缓解。1年PSF率达到45%，OS可达到23个月。该研究提示将SBRT应用于寡转移病灶可显著延长NSCLC患者的生存。
2016年Gomez DR等人[20]的研究证实寡转移患者可从局部巩固治疗中获益。2018年Palma等人[21]在美国放射肿瘤学会会议上公布了SABR-COMET研究数据。再次证实了寡转移NSCLC患者可从放射治疗中获益（表2）。
表2 SBRT治疗寡转移NSCLC随机II期临床试验
随着各项研究结果的发表，SBRT在寡转移病灶治疗的应用逐渐增多[23]，但研究多为小样本临床试验，仍需要进一步探究SBRT对于PFS、OS的影响。Clinicaltrial目前注册了多项SBRT治疗NSCLC寡转移的随机III期临床试验，包括NCT0386291（SABR-COMET 3）、NCT03137771（NRG-LU002）、NCT02893332 (SINDAS)。这些研究的结果将为SBRT在NSCLC寡转移病灶的应用提供更多证据。
讨论
各项研究中关于NSCLC寡转移灶的定义不尽相同，大多数定义为1-3个转移灶。各个肿瘤研究组织对于寡转移灶的定义在近年来不断进行过更新，主要内容仍是关于转移灶的数目、纵隔淋巴结的状况和局部根治性治疗的可能性。欧洲癌症治疗研究组织与欧洲放射治疗与肿瘤学会在2020年初发布了关于肿瘤寡转移灶的系统性定义共识[24]，该共识对寡转移灶的临床研究有指导意义。
分子靶向药物已成为表皮生长因子受体突变阳性NSCLC的一线治疗方案，分子靶向药物在脑转移NSCLC治疗中的不俗表现也得到认可。3期LAURA临床试验（NCT03521154）旨在探索奥西替尼作为III期不可手术NSCLC含铂方案放化疗治疗后的维持治疗，该探究仍处于招募阶段。后续是否会有更多相关临床研究的出现值得关注。
自从肿瘤免疫治疗应用于临床以来，PD-1 和 PD-L1 抑制剂在晚期肺癌治疗中的地位逐步提升，为晚期肺癌患者带来生存的希望。张玉蛟教授更是创新性的提出了免疫治疗联合SBRT（I-SABR）应用于不可手术的NSCLC的治疗。2020年美国临床肿瘤学会年会中报道了nivolizumab联合SBRT的疗效和毒性的II期临床研究[25]，I-SABR组接受50GY/4F或70GY/10F放疗联合Nivolizumab治疗，SBRT组患者只接受同等剂量的放疗。研究结果提示Nivolizumab联合SBRT治疗早期不可手术NSCLC耐受性良好。PACIFIC研究探索了III期不可手术NSCLC同步放化疗序贯度伐利尤单抗[26]，度伐利尤单抗组的中位OS达到了47.5个月。III期临床研究PACIFIC-4（NCT03833154）旨在探索SBRT同步度伐利尤单抗巩固治疗对早期不可手术NSCLC疗效和安全性。这些研究的开展将为早期不可切除NSCLC患者SBRT与免疫的疗效、安全性等提供新的证据。
目前关于已发表的关于寡转移灶治疗的研究多为回顾性研究或小样本的临床研究，中国临床肿瘤学会NSCLC指南中转移灶的治疗仍聚焦于孤立转移灶。相信随着相关临床研究的增加，将会提供更多有助临床医师决策的证据。
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