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论HRD为生物标记物的三阴性早期乳腺癌诊疗策略

2021年08月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年5月15日， “愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，西京医院大唐荣耀队分享了一例新辅助化疗4周期后病灶SD的三阴性乳腺癌患者，待检测出HRD阳性后使用含卡铂方案，患者疗效达到PR。本例病情探讨了关于HRD阳性三阴性乳腺癌新辅助及辅助治疗策略。

病史简介

患者，女，39岁，因“发现右乳包块3月余”于2020.8.31入院。

诊疗过程

乳腺及腋窝、颈部淋巴结彩超：右乳肿块处触及低回声区，大小4.6*3.6cm；右侧腋窝可见肿大淋巴结，大小约1.0*0.8cm；右侧锁骨上淋巴结肿大，大小1.2*1.1cm。

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图1. 基线乳腺彩超

MRI：右侧乳房DWI 高信号，ADC值约0.780，动态增强扫描呈早期明显强化，TIC呈流出型，边缘分叶，范围约4.3*3.3*2.4cm。

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图2. 基线MRI

右乳肿物穿刺病理：右乳浸润性癌，非特殊类型，ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki-67 50%，WHO III级 8分，右侧腋窝淋巴结查见浸润性癌，BRCA基因检测无突变。

其余各项基线检查均无特殊。

诊断：右乳癌（T2N3M0 III期）；三阴性。

根据指南推荐，对于局部晚期三阴性乳腺癌建议行新辅助治疗，因此选择EC-wT方案，具体为表柔比星 100mg /m²+环磷酰胺 600mg /m²+白蛋白紫杉醇 125mg/m²。新辅助化疗4周期后，肿瘤处于SD状态；

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图3. 新辅助化疗前后，乳腺彩超

考虑到患者是年轻女性，建议进行HRD检测，结果提示HRD分值61，HRD状态阳性，后续新辅助治疗予以T+卡铂，16次化疗后锁骨上淋巴结阴性。核磁提复查示DWI 点状高信号，ADC值约1.02，动态增强扫描呈早期明显强化，TIC呈流入型，边缘分叶，范围约2.1*1.1*1.6cm。

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图4. 新辅助化疗前后，彩超疗效评估

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图5. 新辅助化疗前后，MRI疗效评估

2021.2.4患者行右侧乳腺单纯切除+右侧腋窝淋巴结清扫+右侧锁骨上下淋巴结清扫。

病理诊断：乳腺浸润性癌（非特殊类型，WHO Ⅲ级）伴中核级导管原位癌，右侧腋窝淋巴结（5/17）查见转移癌（转移灶最大径约16mm），其中5枚淋巴结可见治疗反应；（右锁骨下）淋巴结（0/4）未查见转移癌，（右锁骨上）淋巴结（0/3）未查见转移癌，其中2枚可见治疗反应。

免疫组化结果：ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki-67 30%。

乳腺癌新辅助治疗反应评估：RCB系统，Ⅱ级。

病理分期： AJCC ypT1N2a。

术后常规放疗及卡培他滨强化治疗。

专家点评

这是一例很精彩的早期三阴性乳腺癌治疗的病例，在各个节点都融入了多重思考，根据基因检测结果选择合适的新辅助治疗及辅助治疗方案，改变了患者的预后。

1. HRD阳性乳腺癌新辅助治疗方案选择：含铂类化疗

DNA同源重组修复是DNA双链损伤的重要修复方式。BRCA基因突变或BRCA1基因启动子发生甲基化、其他DNA损伤修复相关基因突变等都会引起同源重组缺陷（HRD）。对于具有乳腺癌家族史，或年轻患者可以考虑BRCA及HRD通路检测，基因检测有助于指导后续铂类和PARP抑制剂等应用。大量临床前期数据表明BRCA1相关的DNA修复机制缺陷，可使TNBC对于DNA双链交联引起DNA损害的药物敏感，如铂类。一项回顾性研究发现，对于局部晚期三阴性乳腺癌接受以顺铂为基础的联合新辅助化疗，乳腺和腋窝的pCR率可高达31%，7年总生存率达到59%。

综上，在新辅助化疗EC-wT方案（表柔比星+环磷酰胺序贯白蛋白紫杉醇）治疗4周期后，患者肿瘤疗效评估为SD，同时HRD检测为阳性，予以更换新辅助化疗方案TP，16次化疗后锁骨上淋巴结阴性，总体疗效达到PR。

2. 三阴性乳腺癌新辅助化疗后non-PCR患者的治疗方案

该患者新辅助化疗后未达到pCR，乳腺和腋窝有残存病灶，患者预后差，复发风险更高。CREATE-X研究显示，术后non-pCR三阴性乳腺癌患者使用卡培他滨强化治疗可显著改善无病生存（DFS）和总生存（OS）。本研究入组了完成新辅助化疗后乳房仍有癌灶残留或腋淋巴结阳性的HER2阴性乳腺癌患者910例，随机分为卡培他滨强化辅助化疗6-8周期组和对照组。结果显示：5年的无病生存率，卡培他滨强化组是74.1%，对照组是67.6%（HR=0.70，P=0.01）；5年总生存率，卡培他滨强化组是89.2%，对照组是83.6%（HR=0.59，P=0.01）。亚组分析各个亚组均有获益，尤其三阴性亚组，5年的无病生存率在卡培他滨强化组是69.8%，对照组是56.1%，绝对差值达13.7%（HR=0.58），5年总生存率卡培他滨强化组是78.8%，对照组是70.3%，绝对差值8.5%（HR=0.52）。而且卡培他滨强化组安全性好，毒副作用可耐受。因此，对于本患者而言，在新辅助化疗后仍有残余病灶，后续再给予卡培他滨强化辅助治疗可使患者的复发风险显著降低，生存率更高。

参考文献

1. Shafee N, Smith CR, Wei S, et al. Cancer stem cells contribute to cisplatin resistance in Brca1/p53-mediated mouse mammary tumors. Cancer Res. 2008 May 1;68(9):3243-50. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-07-5480.

2. Hurley J, Reis IM, Rodgers SE,et al. The use of neoadjuvant platinum-based chemotherapy in locally advanced breast cancer that is triple negative: retrospective analysis of 144 patients. Breast Cancer Res Treat. 2013 Apr;138(3):783-94. doi: 10.1007/s10549-013-2497-y. Epub 2013 Mar 31.

3.Neoadjuvant Regimen Ups Response Rates in Triple-Negative Breast Cancer，CancerNetwork，August 07,2014 SABCS

4. Pathological complete response (pCR) rates after carboplatin-containing neoadjuvant chemotherapy in patients with germline BRCA (gBRCA) mutation and triple-negative breast cancer (TNBC): Results from GeparSixto. abs 1005, 2014

5. Masuda N, Lee SJ, Ohtani S,et al. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy. N Engl J Med. 2017 Jun 1;376(22):2147-2159. doi: 10.1056/NEJMoa1612645.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：肿瘤资讯-Awa

2023年07月27日

邹兰林

景德镇市第二人民医院 | 肿瘤科

要分层，精准个体化予三阴性乳腺癌新辅助治疗，以达到更好pCR率。

2022年01月08日

郑雪珍

泉州德诚医院 | 其他

一例新辅助化疗4周期后病灶SD的三阴性乳腺癌患者，待检测出HRD阳性后使用含卡铂方案，患者疗效达到PR

2021年11月03日

连水金

余姚市人民医院 | 肿瘤科

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