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2021 CSCO指南会｜胆道恶性肿瘤诊疗指南更新要点及解读

2021年05月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年4月23~24日，2021中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在北京盛大召开。北京大学肿瘤医院周军教授介绍了新版《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》的更新要点。

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周军教授

近年来，胆道恶性肿瘤领域，尽管靶向和免疫治疗取得了进展，但是，并非特别重磅。结合最新进展，2021《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》的更新，主要包括如下内容。

筛查和诊断部分

随着近年来胆道肿瘤精准治疗的发展，已经明确大小胆管型胆管癌的分子特征存在差异，例如：成纤维细胞生长因子受体（FGFR）的突变就不同。因此，在2021版CSCO指南中胆道恶性肿瘤的病理诊断部分的根治标本病理诊断标准中，Ⅱ级专家推荐增加了“关注ICC（小胆管型和大胆管型）少见病理类型及其占比”。

外科治疗部分

胆囊癌和肝门部胆管癌的外科治疗部分只有文字的修订。

随访部分

亦只有文字的修订。

除此之外，特别值得关注的修订内容，包括：

放射治疗

在术后的辅助治疗中，既往的Ⅰ级专家推荐是鼓励参加临床研究，但是，鉴于新的荟萃分析数据以及原有的0809前瞻性Ⅱ期研究均推荐对切缘阳性的患者进行术后放疗，因此，在2021版的CSCO指南的Ⅰ级专家推荐中对于术后存在切缘阳性的肝内及肝外胆管癌推荐进行术后辅助放疗（证据级别2A），在Ⅱ级专家推荐中，亦进行了相应修改，对于肝内及肝外胆管癌患者，R0术后淋巴结阳性（N+）的患者，推荐进行术后辅助放疗（证据级别2A）。

在姑息放疗中，基于小样本前瞻研究以及近期回顾性研究及荟萃分析结果，将立体定向放疗（SBRT）在肝内胆管癌的证据级别上升为2A，即对于不可手术，但是病灶较为局限的肝内胆管癌，可考虑SBRT治疗（证据级别2A）。

系统治疗

在体力状态评分PS ≤1的晚期胆道恶性肿瘤的二线治疗中：

Ⅱ级专家推荐： BRAF V600E突变患者使用达拉非尼＋曲美替尼，可以取得47%有效率（超过现有胆道系统肿瘤所有化疗方案和免疫联合靶向的有效率），无疾病进展生存（PFS）达9个月，总生存（OS）14个月，而且，两种药物在中国范围内均可及，因此，对于BRAF V600E突变肿瘤患者将达拉非尼＋曲美替尼（证据级别2A）作为Ⅱ级专家推荐。

BRAF V600E突变患者使用达拉非尼＋曲美替尼的研究结果

Ⅲ级专家推荐： ClarlDHy研究结果使得Ivosidenib成为第一个在胆道系统肿瘤中成功应用的靶向治疗药物，研究结果显示Ivosidenib组中位治疗持续时间为2.8个月（0.1~34.4个月），而安慰剂组仅为1.6个月（0-6.9个月），在70%的安慰剂组患者交叉至Ivosidenib组后，这些患者的中位治疗持续时间长达2.7个月（0.3~29.8个月），而且25例患者（15.1%）Ivosidenib治疗≥1年，PFS和OS亦具有统计学差异，不过，由于在中国范围内不可及，因此，对于IDH1突变肿瘤患者建议使用Ivosidenib（证据级别1A）仅作Ⅲ级专家推荐；二线治疗的FIGHT-202研究显示，对于FGFR2融合/重排的患者，使用Pemigatinib可以使得患者的PFS和OS分别达到6.9个月（95%CI 6.2~9.6个月）和21.1个月（14.8个月~未达到），客观缓解率达35.5%（超过常规化疗），而且，在“FGFR选择性酪氨酸激酶抑制剂Infigratinib（BGJ398）治疗先前接受过治疗的患有FGFR2基因融合或重排的晚期胆管癌患者Ⅱ期研究最终结果“显示总体人群的客观缓解率（ORR）为30.6%（95%CI 22.1%~40.2%），但是，二线及二线以上人群之间的ORR存在显著差异（34.0% vs 13.8%），所以，Infigratinib越早应用越好，但是，由于中国药物不可及的原因，因此，对于FGFR2融合／重排肿瘤使用Pemigatinib/Infigratinib（证据级别2A）仅进行Ⅲ级专家推荐，未来有向一线冲击的潜力；仑伐替尼联合帕博利珠单抗用于经治晚期胆管癌多队列Ⅱ期LEAP-005研究中，使用该联合方案患者的ORR为10%，中位PFS为6.1个月（95%CI 2.1~6.4个月），中位OS为8.6个月（95%CI 5.6个月~未达到），鉴于抗血管生成＋免疫治疗在胆管癌的研究中，研究结果存在差异，因此仑伐替尼＋帕博利珠单抗（证据级别2B）仅进行Ⅲ级专家推荐。

ClarlDHy研究中位治疗持续时间结果

ClarlDHy研究PFS差异

ClarlDHy研究OS差异

FIGHT-202研究结果

FGFR2基因融合／重排晚期胆管癌患者总体人群使用Infigratinib治疗结果

FGFR2基因融合／重排晚期胆管癌患者二线／二线以上使用Infigratinib治疗结果

LEAP-005研究主要终点结果

LEAP-005研究次要终点结果

在2021版《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》的修订过程中，一直遵循着规范、精准和前沿的原则。在规范方面，CSCO指南在筛选循证医学证据时和欧美指南存在着差异，例如：

对于胆道恶性肿瘤的一线标准治疗依旧是根据ABC02研究所推荐的吉西他滨＋卡铂（GC）方案，韩国人所进行的随机对照的Ⅲ期临床研究推荐的奥沙利铂＋卡培他滨（XELOX）方案和日本人的FUGA-BT研究中吉西他滨＋替吉奥（GS）方案亦是1A类证据，亦在CSCO指南中进行标准推荐。但是，在美国国立癌症综合网络（NCCN）指南中，XELOX方案仅进行次要推荐，GS更是在各个欧美指南中难觅踪迹。但是，欧洲常用的吉西他滨＋奥沙利铂（GEMOX）方案在CSCO指南中仅作为2A类证据进行Ⅱ级推荐，这是由于我国人群和日本、韩国同属东亚人种，东亚国家的研究结果更具备参考意义。

同样，在二线治疗中，全球的标准化疗方案是奥沙利铂＋四氢叶酸＋5FU（FOLFOX）方案，但是，这个是欧洲人进行临床试验所摸索出的治疗方案，有效率仅为5%，因此，在二线治疗推荐中，除了FOLFOX方案，CSCO指南中还增加了鼓励患者参加临床试验的推荐。

在精准方面，由于胆道肿瘤的异质性，使得特殊靶点人群占比少，但是，胆道肿瘤精准治疗一定是未来的发展方向。在前沿方面，指南的制定和修订均是根据最新的循证研究证据，例如：最近公布的卡瑞利珠单抗＋GEMOX方案和特瑞普利单抗联合仑伐替尼＋GEMOX方案的最新研究结果，就纳入了指南推荐，随着各个重磅研究结果的陆续公布，未来的CSCO指南亦会不断更新迭代，以期让我国患者获得获益最大的治疗。

胆道恶性肿瘤精准治疗靶点与主要推荐

责任编辑：Linda
排版编辑：Linda