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张清媛教授：精准个体化治疗，激素受体阳性晚期乳腺癌决策分享

2021年04月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委会议暨2021肿瘤临床治疗进展高峰论坛在南京盛大召开。在乳腺癌专场，【肿瘤资讯】特别邀请到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的张清媛教授，就激素受体阳性（HR+）晚期乳腺癌的治疗进展进行分享。

张清媛

二级教授、主任医师、博士生导师

黑龙江省肿瘤防治研究所所长
黑龙江省教学名师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长
肿瘤学国家重点专科带头人
国家百千万人才工程入选者
国家突出贡献中青年专家
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会副主任委员

HR+/HER2-晚期乳腺癌，CDK4/6抑制剂的治疗抉择

张清媛教授：目前已在我国上市的CDK4/6抑制剂主要有两种，一是阿贝西利，二是哌柏西利。这两种药物联合芳香化酶抑制剂（AI）或联合氟维司群在晚期乳腺癌一线治疗中均取得了非常好的疗效，明显优于单纯内分泌治疗。对于这两种CDK4/6抑制剂的临床抉择需考虑患者的具体情况，例如既往的治疗情况、患者的身体状态等。而众所周知这两种药物在作用机制、用药方法及不良反应等方面是不一样的。例如阿贝西利对血象的影响要少于哌柏西利，因而对于骨髓造血功能不大好的患者可以考虑阿贝西利；而在腹泻方面，阿贝西利相对哌柏西利略重一些。

此外，在临床用药中还需要考虑少见不良反应对患者影响，例如药物对肝脏、心脏等的影响。而临床药物抉择中很重要的一点则是要根据目前的循证医学证据进行选择。目前在HR+/HER2-乳腺癌的一线治疗上优选CDK4/6抑制剂联合AI，在新版CSCO乳腺癌诊疗指南中也将CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为Ⅱ级专家推荐。在实际用药选择上要根据不同的患者具体分析，务必充分考虑患者的个人意愿等因素。在内分泌治疗出现进展后，氟维司群联合阿贝西利是我们指南中唯一推荐的一个适应证，其源自患者在内分泌治疗进展后，在二线治疗中可取得总生存(OS)获益的研究结果。概而言之，目前CDK4/6抑制剂联合内分泌靶向治疗确实为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的生存带来很大的提高。

基于循证医学的决策改变，肿瘤负荷大的HR+/HER2-晚期乳腺癌可应用CDK4/6抑制剂

张清媛教授：众所周知，在CDK4/6抑制剂问世以前，化疗一直是晚期乳腺癌中一个比较重要的治疗方法，尤其是对于一些肿瘤负荷比较大，存在内脏转移的患者。由于化疗存在一些严重的不良反应，如脱发、白细胞降低、胃肠道反应、肝肾功能损伤等，患者的耐受性往往较差，无法接受长期持续的化疗。就目前的循证医学证据而言，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可以为HR+晚期乳腺癌患者带来PFS和OS的获益，其疗效甚至好于化疗。就客观缓解率（ORR）而言，单药化疗或联合化疗均未超过50%。而内分泌联合靶向治疗的ORR则超过了50%，并且取得了更长PFS获益。因而在临床实践中，我们会推荐部分肿瘤负荷大的HR+晚期乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，其不单能为患者带来更好的生活质量，而且还能为患者带来更长的生存获益。

排兵布阵，寻求精准个体化治疗

张清媛教授：医生在为患者进行治疗决策时，一定要考虑患者既往的治疗情况。依据患者对内分泌治疗的敏感程度，我们将其分为内分泌敏感、中度敏感和不太敏感三个类别。

对于内分泌治疗敏感患者，我们会推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。当然，对于一些疾病进展非常缓慢，如仅有骨转移或软组织转移且进展缓慢的患者，也可以选择单纯内分泌治疗，如使用单药氟维司群。但CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可能会给患者带来更好的缓解。对于内分泌治疗中度敏感的患者，我们会更多地选择内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗。对于内分泌治疗不敏感的患者，则要考虑其既往内分泌治疗时的PFS，如果患者进展迅速，可考虑进行化疗，抑或使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。

对于一线进展的HR+乳腺癌患者，在临床中往往要借助于精准医学帮助诊断与治疗。例如，查一查患者是否存下PIK3CA突变，如果存在突变，联合使用PI3CA抑制剂可取得更好的治疗效果；如果没有PIK3CA突变，也可考虑使用mTOR抑制剂。倘若不做基因检测，由江泽飞教授牵头的ACE研究也为我们提供一些循证医学证据，选择HDAC抑制剂西达本胺联合依西美坦也是不错的选择。总体而言，面对多款CDK4/6抑制剂、HDAC抑制剂、mTOR抑制剂等靶向药物，在临床排兵布阵时需考虑患者具体情况，个体化治疗。

责任编辑：Jo
排版编辑：JMG