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病例讨论|一例长期生存获益的晚期NSCLC患者病例讨论，下一步如何治疗？

2021年03月05日

临床病例讨论是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法，对丰富临床实践能起重要作用。

良医汇持续开展临床病例讨论，每天的讨论结果都会整理并永久存放在肿瘤医生APP里，可供随时调阅和学习。

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病例

患者病史摘要

性别：女

年龄：51岁

主述：体检发现CEA升高3日

体能状态评分：

体质指数（BMI）24.22kg/m²，营养风险评分0分，日常活动能力（ADL）评级I级，东部肿瘤协作组（ECOG）评分0分，体表面积（BSA）:1.62m²。

既往史：无特殊

吸烟及特殊工种接触史：无

家族史：无肿瘤家族史

入院查体：

PS评分0分，血压120/82mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对等，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

入院实验室检查：

1) 血常规检查：无明显异常

2) 尿常规：无明显异常

3) 常规：无明显异常

4) 肝、肾功能：无明显异常

5) 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）6.21ng/ml↑（正常值：0—4.3 ng/ml），余无特殊。

影像学检查

2013年9月26日全身PET-CT（图1）：

屏幕快照 2017-08-01 下午3.50.46.png

图1

影像描述：右肺下叶后基底段一放射性摄取增高的结节，SUVmax3.4，直径约2.0cm，内见充气支气管征及空泡征，周围血管束聚集并伴索条影及片状磨玻璃影，邻近胸膜牵拉；右肺内及右侧叶间胸膜另多发结节影，部分相应部位放射性摄取略增高，SUVmax0.7。左肺尖数个结节影，部分为磨玻璃密度，大者约1.3cm×1.2cm，较大者相应部位放射性摄取稍增高SUVmax0.8。右侧肺门部多个放射性摄取稍增高的淋巴结，SUVmax2.0；纵隔及左侧肺门部未见异常摄取的淋巴结。

影像诊断：1、考虑右肺下叶后基底段周围型肺癌伴右肺内及右叶间胸膜多发转移瘤、右侧肺门部淋巴结转移可能性大。2、左肺尖数个结节部分代谢活性稍增高，考虑转移瘤。

病理

（右肺下叶占位穿刺2针）腺癌，部分呈细支气管肺泡癌分化，免疫组化结果显示：CK7(+),SurfantantB(-),TTF-1(+),P53(-)。（图2）

图片2 1.jpg

图2

基因检测

（病理组织）：EGFR、KRAS、ALK（-）。

诊断

右肺下叶腺癌Ⅳ期（cT4N1M1）右肺门淋巴结转移、双肺转移、胸膜转移。

一线治疗方案

2013-10-24起行培美曲塞（0.8g d1）+卡铂(600mg d1)化疗4周期，疗效评价SD（偏好）；

维持治疗：培美曲塞（0.8g d1）单药23周期；

局部治疗：2015-11-03起行右肺下叶病灶射波刀治疗，剂量45Gy/5f；

2016-04-20复查胸部CT示右肺下叶病灶较前增大，转移瘤增多，病情进展；

PFS：30个月。

影像学资料: (图3)

图片3 1.jpg

图3

二线治疗方案

2016-04-26起行紫杉醇（300mg d1）+洛铂（50mg d1）+恩度（15mg d1-14）化疗6周期，疗效评价PR；

维持治疗：恩度（15mg d1-14）单药2周期；

2016-11-14复查胸部CT示双肺转移病灶较前增多增大，提示病情进展；

PFS：6.5个月。

影像学资料：（图4）

图片4 1.jpg

图4

三线治疗方案

基因检测（外周血）：EGFR、KRAS、ALK、ROS-1、CMET、BRAF均（-）；

2016-11-20盐酸埃克替尼片 125mg tid，疗效评价PR,至末次随访时间（2017-6-20）7m；现患者病情稳定，总生存时间已近45个月。

影像学资料：（图5）

图片5 1.jpg

图5

治疗过程CEA变化曲线（图6）

图片 16.jpg

^图6

问题：尽管该患者一线PFS长达30个月，但也进行了23个周期的长时间维持治疗，如何更合理的制定维持治疗时间和选择检测指标？提问2：若患者病情再次进展，但无T790耐药突变和其它驱动基因敏感突变，全身治疗方案的选择？

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