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患者因大便带血及性状改变在外院确诊为“直肠癌”，并于2017-01-06行直肠癌根治术（Miles术）
术后病理（201700340）：“直肠”中分化腺癌伴粘液腺癌，溃疡型，肿块大小2.5*1.5*1.4cm，癌组织浸润全层达周围纤维脂肪组织，局部侵犯盆壁肌肉，上下切缘未见癌累及，肠周淋巴结（0/7）未见癌转移。
肿瘤免疫组化（201700340）提示：MGMT(+++),EGFR(++),Her-2(-),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),VEGF(++),VEGFR2(+),Ki-67(约80%+)；
患者于2017-02-03至2017-03-16在行XELOX方案化疗3周期，具体用药：卡培他滨 1.5 po d1-14，奥沙利铂 200mg ivgtt d1；并于2017-04-10在外院行瘤床及盆腔淋巴结引流区为靶区行五野调强放疗，计划DT：1.8Gy*25次，同期辅以卡培他滨同步化疗；
放疗后于2017-05-27、2017-06-18、2017-07-09在再次行XELOX方案化疗3周期；期间多次行胸腹部CT检查未见明显转移及复发；
于2020-03行胸部CT检查提示右上肺占位（2.4*2.1cm），CEA、CA199等相关肿瘤标记物正常，外院行右上肺切除，术后病理提示：中分化腺癌，部分为粘液腺癌，周围肺组织出血水肿，肺被膜及支气管切缘未见癌组织，支气管旁淋巴结（0/1）及送检第2-4组（0/2），第7-9组（0/2），第10-14组淋巴结（0/3）均未见癌组织累及。
免疫组化：CK7(-)、CK20(2+)、CDX-2(3+)、SATB2(2+)、CDH17(3+)、TTF(-)、NipsinA(-)、Ki67约60%+；
术后在外院行雷替曲塞+伊立替康+贝伐珠单抗注射液化疗6周期，后建议患者行贝伐珠单抗注射液联合伊立替康维持治疗2年，患者拒绝。
部分影像资料：
1、对于原发肿瘤切除术后出现的肺占位或其他部位占位，是否需要行穿刺病理检查，以明确是否为转移瘤或第二原发肿瘤？
2、对于结直肠癌寡转移患者，手术完全切除术后，术后辅助化疗对于靶向药物药物及伊立替康的使用是否合理？
3、对于转移瘤完全切除的患者，以靶向治疗联合伊立替康治疗是否符合规范，是否有高级别证据支持？
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王老师：抛砖引玉！对于初发异时性肺转移往往需要多学科会诊来决定诊治方案！需要两名以上资深影像专家评价诊断病灶！间隔三年的肺部病灶建议穿刺病理明确原发还是转移，以明确是否需要根治性切除肺部病灶及清扫区域淋巴结，目前尚无影像检查可以明确鉴别原发还是转移！
对寡转移患者应当MDT评价患者获益和复发风险情况来决定是否需要新辅助治疗或术前治疗筛选肿瘤生物学行为！此患者术前未全身治疗，术后复发风险仅为直肠并T4b，术后不建议辅助化疗并联合靶向，即使术后化疗应选择奥沙利铂为主的双药方案，目前没有数据支持术后辅助治疗使初发异时肺转移患者获得生存获益，伊立替康为主加靶向药更无指南、共识及数据支持！
如果术前应用化疗方案联合靶向有效，术后可继续沿用化疗方案，加不加靶向尚存争议，可加可不加，缺少数据支持！
陆老师：原发病灶不梗阻不出血等，转移灶初始不可切，全身治疗为主（化疗+-靶向治疗。）4-6个疗程再评估。
1、对于原发肿瘤切除术后出现的肺占位或其他部位占位，需要行穿刺病理检查，以明确是否为转移瘤或第二原发肿瘤，最好同时做免疫组化及基因检测明确肿瘤基因表达情况，指导进一步治疗
2、对于结直肠癌寡转移患者，手术完全切除术后，术后辅助化疗，像此患者，奥沙利铂已经停用超过6月，PFS超过12个月，说明奥沙利铂治疗敏感，如果患者无奥沙利铂的副作用，可以再次引入奥沙利铂治疗。不推荐用伊立替康及靶向药物治疗
杨老师：原发灶无症状，转移灶初始不可切除，应全身系统治疗，治疗后评估可否进行局部治疗（原发灶及转移灶）
1、对于原发肿瘤切除术后出现的肺占位或其他部位占位，需要行穿刺病理检查，以明确是否为转移瘤或第二原发肿瘤。
2、对于结直肠癌寡转移患者，手术完全切除术后，除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用所有的靶向药物、所有的免疫检查点抑制剂、伊立替康
蔡老师：1、对于原发肿瘤切除术后出现的肺占位或其他部位占位，需要行穿刺病理检查，以明确是否为转移瘤或第二原发肿瘤，同时需做基因检测明确肿瘤基因表达情况，指导进一步治疗。
2、对于结直肠癌寡转移患者，手术完全切除术后，术后辅助化疗，不推荐使用靶向药物药物，若术前使用伊立替康行新辅助化疗有效，术后可沿用伊立替康。
3、对于转移瘤完全切除的患者，以靶向治疗联合伊立替康治疗不符合规范。
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