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患者病史摘要
性别：女
年龄：65
主诉：右肺癌术后近2年，咳嗽及腰背疼痛半月
体能状态评分：PS 2分
既往史，家族史：无
入院查体：左锁骨上窝可扪及鸽蛋大小淋巴结，质硬，固定，无压痛，表面皮肤无红肿破溃等，胸椎及腰椎多个椎体有压痛及叩击痛
入院实验室检查：
血常规检查：正常
尿常规：正常
便常规：正常
肝、肾功能：正常
肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125等均正常
基因检测
手术切除肿瘤组织EGFR基因检测状态：19del突变
影像学检查
入院时胸腹部CT：左锁骨上窝，纵隔及肺门淋巴结肿大，腹部未见异常，考虑肺癌术后左锁骨上窝，纵隔及肺门淋巴结转移
全身骨扫描：全身多处骨转移
入院前治疗史
2011年12月5日行右中肺叶切除＋淋巴结清扫术，术后病理：肿块2×1.5×1.5cm大小，高-中分化腺癌，未累及胸膜；免疫组化：EGFR(+++)，EGFR21(-)，CK(+++)；隆突下淋巴结（0/3），第2组（0/3），第4组（0/3），叶间淋巴结（0/4）
DFS：23个月
入院诊断
患者入院诊断：原发性支气管肺癌（右中肺 周围型 高-中分化腺癌 pT1N0M0 IA期 EGFR 19del突变）术后多处淋巴结及骨转移
一线治疗方案
方案：埃克替尼口服靶向治疗+转移椎体放疗+唑来膦酸
开始时间：2013 年 12月
用法用量：埃克替尼 125mg×1片，Po，Tid；放疗：6MVX 30Gy/10F/2W
疗效评估情况：PR
一线治疗疗效评估—影像学检查
一线治疗疗效评估——概述
2013年12月-2015年3月，口服埃克替尼，疗效评价PR
一线治疗后的转归及下一步治疗策略
疾病首次进展：二线治疗
当疗效为疾病首次进展（二线治疗）
进展时间：2015年4月
进展部位：左上臂发现软组织肿物，逐渐增大，肺部CT：左腋窝新发肿大淋巴结
进展时影像学图片：
诊断：
原发性支气管肺癌（右中肺 周围型 高-中分化腺癌 pT1N0M0 IA期 EGFR 19del突变）术后
多处淋巴结及骨转移靶向治疗及放疗后
左上臂软组织及腋窝淋巴结转移
左上臂软组织肿块穿刺活检病理：左上臂软组织转移性肺腺癌，基因检测：EGFR 19del突变，T790M野生型
二线治疗方案
方案组成：继续口服埃克替尼靶向治疗+左上臂软组织肿块放疗
开始时间：2015 年 4月
用法用量：埃克替尼 125mg×1片，Po，Tid；放疗：6MVX 66Gy/28F
二线治疗疗效评估
恢复或转归情况：左上臂软组织肿块PR，纵隔淋巴结PD
放疗中
放疗结束2月后
PS评分：1分
第二次疾病进展
病进展时间：2015年10月
疾病进展时影像学图片：
PS评分：1分
诊断：
原发性支气管肺癌术后
多处转移靶向治疗及放疗后
纵隔淋巴结转移
三线治疗方案
方案组成：化疗（培美曲塞+卡铂）+贝伐珠单抗（A+PC）
开始时间：2015年 10月
两周期化疗后疗效评价：PR
治疗周期数：四周期
疗效评估情况：PR
方案调整：培美曲塞+贝伐珠单抗（A+P）维持治疗四周期
第三次疾病进展
疾病进展时间：2016年9月
疾病进展部位：右侧乳腺
右侧乳腺肿块穿刺活检病理：右乳转移性肺腺癌
基因检测：右侧乳腺肿块基因检测：EGFR 19del突变，丰度11.6%，T790M阴性
血浆基因检测：19-Del突变，丰度5.29% ；T790M突变，丰度0.27%
PS评分：1分
诊断：
原发性支气管肺癌术后
多处转移靶向治疗及化放疗后
右乳转移
四线治疗方案
方案组成：贝伐珠单抗+埃克替尼，右乳肿块放疗
开始时间： 2016年 11 月
疗效评估情况：右乳肿块缩小
第四次疾病进展
疾病进展时间：2017年2月
疾病进展部位：左侧乳腺
左侧乳腺肿块穿刺活检病理：左乳转移性肺腺癌，PD-L1阴性。
左侧乳腺肿块基因检测（NGS）：19-Del突变，丰度22.9%，T790M突变，丰度15.1% PS评分：1分
诊断：
原发性支气管肺癌术后
多处转移靶向治疗及化放疗后
左乳转移
五线治疗方案
方案组成：左乳肿块放疗，奥希替尼
开始时间：2017 年 3月开始放疗，2017年4月开始口服奥希替尼
疗效评估情况：PR
总结：患者治疗策略一览
治疗转归
目前患者情况：患者一般情况好
【待解决的问题】
1.为什么患者反复出现体表转移灶，且对放疗如此敏感？
2.是否我们应该在血检中查到极低丰度T790M突变时就让患者使用第三代TKI？
3.是否我们可以在一线化疗（PFS=11月）进展后使用二线化疗，进一步使化疗发挥更极致的作用？
4.是否可以同时取得患者多处转移灶的组织进行基因检测，详细了解其肿瘤异质性并指导靶向药物的选择？
5.免疫治疗作为肺癌治疗的新手段，是否可以介入，何时介入？
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