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王贵玉教授：结直肠癌多学科综合诊疗策略

2016年05月07日

肿瘤资讯：王主任，您好！请问结直肠癌的临床趋势是什么？

王贵玉教授：结直肠癌是我国及世界上非常常见的恶性肿瘤，目前在恶性肿瘤中，其发病率处在第3位，病死率处在第5位。我国结直肠癌高发的原因与我国饮食结构的西化、不健康的生活习惯及一些遗传因素相关。

肿瘤资讯:结直肠癌发生肝转移之后，该怎么办？

王贵玉教授：这是结直肠癌患者中较为常见的问题，将近50%的患者最后都会发生肝转移，其预后相对来说也不好，但也不像其他肿瘤预后那么差。我们可以通过先进的医疗手段进行干预，就算发生肝转移，我们也可以通过药物治疗把肝转移灶尽量缩小，最终达到切除与痊愈的目的。若肝转移灶无其他转移情况，同时肝脏是可切除的情况下，我们也可以选择-同期手术切除。通过多学科综合治疗的手段，大部分患者可达到较长生存时间，甚至根治的结果。

肿瘤资讯：手术与化疗在结直肠癌治疗中孰轻孰重呢？

王贵玉教授：这是个较为常见的问题，在过去，对于晚期结直肠癌患者应该先去做手术还是应该先去化疗，是化疗更重要还是手术更重要，往往存在一些困惑。目前来说，这是根据肿瘤不同的疾病期来确定。

①通常Ⅰ期的结直肠癌肿瘤，通过手术就能达到完全根治的目的；

②Ⅱ、Ⅲ期的结直肠癌肿瘤，我们需要先进行手术治疗，然后根据患者病理情况，选择适合患者的相应辅助化疗；

③对于Ⅳ期的结直肠癌的患者，即通常说的合并肝转移或者合并肺转移的晚期患者，需要进行术前的综合评估，如果转移灶在可切除的范围内，仍选择以手术治疗为主，达到根治后进行辅助化疗；如果肿瘤经过评估为不可切除肿瘤，我们需考量是否给患者进行转化治疗，即应用术前化疗、放疗、靶向治疗手段使得转移灶尽量缩小，在转移灶缩小后再给患者进行手术治疗，争取达到根治的目的；

④对于更晚期的患者，采用以药物治疗为主的综合治疗，争取减轻患者的痛苦，达到延长患者寿命的目的。

肿瘤资讯：目前晚期结直肠癌治疗上有什么新的进展和突破吗？

王贵玉教授：对于晚期结直肠癌患者的治疗，近些年的进展主要包括两个方面：

①手术技术的发展，现在腹腔镜技术的发展日新月异，通过微小的操作孔，借助手术器械可以完成肿瘤根治的目的；

②对于肝脏发生转移的患者，目前提出的最新理念是MDT治疗，MDT治疗是多学科协作的综合治疗，在肿瘤特定时间内，包括外科、内科、放疗科、化疗科、病理科、影像科在内的科室专家共同探讨患者的病期，并决定这个病期阶段该采取的治疗方案，使得患者得到个体化的治疗和受益的最大化。很多结直肠癌晚期患者，通过MDT的综合治疗可以达到长时间延长寿命的目的，有30%-50%的患者可达到根治的目的。

MDT综合治疗模式举例

患者情况：男性，42岁，体检发现肝脏占位10天，乙状结肠占位4天；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，指诊未及肿物；肠镜检查发现乙状结肠距肛门25cm区有巨大扩张型隆起，侵及肠腔3/5周，病理显示为腺癌；PET-CT检查显示肝脏多发低密度肿块及结节（最大范围约8.4cm×7.3cm×6.6cm），FDG摄取异常增高。

治疗过程：PET-CT检查发现肝脏转移灶主要集中在3段、5段和8段，在ESMO指南中这是属于初诊不可切除病灶，但经过术前转化治疗，有可能转化为可切除的病灶。通过结直肠肿瘤外科、肝胆外科、影像科及病理科进行的多学科讨论，确定术前新辅助治疗方案。

患者基因检测为k-ras野生型，所以制定出NCCN指南中推荐的FOLFIRI方案联合爱必妥的治疗方案。

经过4周新辅助化疗后，评估发现肝脏转移灶明显回缩，5段与8段之间的病灶已肉眼不可见，最大的残留灶在6/7段附近，原发灶也有非常明显的回缩。

进一步MDT讨论后，确定进行同期肝转移灶联合原发灶的切除。手术采用腹部无辅助切口的NOTES术式，进行微创手术，先将乙状结肠病灶切除，而后从肝脏转移灶切口将肠管标本取出。具体操作：在腹腔镜下操作，将乙状结肠游离，进行淋巴结的清扫，随后联合肝胆外科将肝脏转移灶全部切除。通过术中超声探查，肝转移灶达到R0切除。

患者从最开始的治疗评估显示，在FOLFIRI和西妥昔治疗过程中，患者的肿瘤标志物水平迅速转为正常范围内，同时转移灶和原发灶回缩非常明显。

经过FOLFIRI联合爱必妥的治疗方案，手术达到转移灶和原发灶的R0切除，术后继续沿用该方案进行6周的术后辅助治疗，患者的治疗效果明显，已无瘤存活近3年。

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