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病例讨论丨左乳癌改良根治术6年后疑似复发，下一步治疗首选？

2020年10月22日

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基本情况

患者女，58岁。6年前行左乳癌改良根治术，术后病理为左乳腺浸润性导管癌3级，肿瘤大小为1.5cm×1.2cm×1.2cm，皮肤和胸肌筋膜未受侵，ER（－），PR（－），C-erbB2（2＋），腋窝淋巴结0/17，全身检查未见癌转移。术后行表阿霉素+环磷酰胺+5Fu化疗6个周期，未行放疗。一直定期随访，未见肿瘤复发或转移。

2个月前发现左陶壁手术切口外下方有一无痛小结节，未予处理。现小结节逐渐长大来诊，无其他不适主诉。查体：左胸壁手术切口外下方可见一个1.0cm×1.0cm×1.5m结节，表面稍红，质硬，活动可，触痛阴性，余胸壁未见肿物；双锁上腋窝未及肿大淋巴结，右侧乳腺未及肿物。

该患者下一步治疗首选？

社群讨论

王兆新-解放军第九六〇医院泰安院区（1群）

手术+病理，PET/CT，根据病理免疫组化再决定下一步治疗

王福军-黑龙江牡丹江市肿瘤医院（1群）

手术切除胸壁结节，病理诊断，若为局部复发，根据病理分型选择放疗+-全身治疗。

沈光辉-陕西中医药大学附属医院（1群）

1.该患者术后化疗后无病生存六年，但目前推荐十年生存期为临床治愈，加之患者年龄不大，期望值高，故再次治疗的必要性大；2.有必要先行穿刺或手术行病理活检及免疫组化，明确病理，根据结果考虑是否行化疗，靶向治疗或内分泌治疗；2.其次，应行全身PET 或CT 以基线评估病情；3.根据以往经验，该患者属于复发转移的可能性大，针对该类患者以全身治疗为主；4.根据以往经验，若为复发转移，不建议行局部放疗，因为放疗引起的皮肤溃烂等反应是不可逆的。

北方药剂（1群）

先完善全部影像学资料，确定是否为局部复发，在此期间完善患者家族史，取得外周血检测HRD评分，确定是否为brca突变患者，同时和患者沟通是否进行穿刺病理还是手术病理，穿刺病理有一定种植风险，但是有瘤靶可以看方案是否有效，如果患者不愿意穿刺，就切除病理，根据免疫组化再制定方案。根据文字只能推断下一步了，总之明确新病理非常重要，如果患者是H2+那么应该可以获益新的H2靶向药，如果患者新病理是三阴，那么HRD评分可以决定患者全身治疗以紫杉为核心还是以卡铂为核心

郭俊斌-阳煤集团总医院（1群）

1．建议局部肿物穿刺病理及免疫组化检测，如为局部复发则需要进一步进行全身评估，如仅局限于切口局部建议根据肿物病理以及分子分型进行相应的系统治疗，同时监测疗效，持续到最大获益后可进行局部切除再联合局部放疗，后期可考虑原系统治疗方案维持。2．系统治疗方案选择应根据具体转移灶的分子分型确定.。3．如果全身评估仍有其它特殊部位问题，则仍需要进一步明确相应部位的穿刺病理，根据每个转移灶的病理情况统筹全面考虑！

张林-泰安市中心医院（1群）

该患者6年前免疫组化没有进一步行FISH检测。这次胸部肿物应先进性穿刺活检。明确病理诊断。同时进一步检查排除其它脏器转移。待明确病理结果后治疗。

徐鹰妮-厦门大学附属中山医院（2群）

活检，免疫组化，确认分型pet ct

据分型全身治疗稳定，维持治疗，稳定后局部放疗

白志超-保定市第一医院（2群）

1、全面检查，有无其他部位转移。

2、做穿活检，原病理对比Her-2,如果仍为2阳，做FISH。

3、根据病理情况，指定下一步治疗方案，如果Her-2阳性型行靶向联合化疗，再行放疗，靶向维持。三阴性乳癌，行化疗、放疗。

4、有无家族史，有家族史的查BRCA

吴玉敏-上海市公共卫生临床中心（2群）

先活检，明确病理诊断。

张号-信阳市平桥区妇幼保健院（3群）

先切下来查个病理，全身再检查一下。

刘峰-阜阳市肿瘤医院（3群）

局部广切，活检，获得病理及免疫组化，放疗

石明宏-淮南东方肿瘤医院（3群）

切除后，病理，全身检查。只是局部复发，放疗:胸壁加同侧锁骨上50Gy 局部加量到60Gy。

姚娟-青岛市中心医院（3群）

切除活检，做病理，免疫组化。全面检查，脑胸部腹部CT,盆腔超声，骨扫描。没有转移则行胸壁放疗，有转移行化疗，化疗后胸壁放疗。HER-2(2+),应该行Fish检测，明确能否用双靶治疗

杨洪锋-四平市中心医院（4群）

切口下肿物切除做病理根据病理决定下一步治疗如为转移灶，考虑化疗+放疗

王浩-重庆市渝北区人民医院（4群）

第一次手术标本做HER2扩增检查，目前胸壁肿物切除做病理根据病理决定下一步治疗

刘晓楠-天津第四中心医院（5群）

取病理活检再决定下一步治疗

王盟盟-四平市肿瘤医院（6群）

建议行胸壁肿物可不可以穿刺，确诊是否复发，再次作免疫组化，是否有变话，明确以后在指导下一步治疗，如果确诊局部复发了，可以选择放化疗.在问一句，其他地方有问题吗？头，骨，其他脏器是否有问题，建议在做一次HER-2

许煜胜-泉州市第一医院（6群）

下一步治疗首先要明确胸壁小结节性质。可以先行穿刺活检，明确性质，是否胸壁局部复发，免疫组化指标是否跟上次有变化。同时既往HER2 2+可能需要做个fish判断基因扩增情况。结合抽血肿瘤标志物。也需要MRI判断胸壁结节浸润深度，跟周围软组织，肋骨，胸腔的关系如何。还需要骨ECT判断全身情况，是否合并远处转移。如果没有远处转移。结合MRI结果，可能可以先行手术治疗，再结合术后病理及穿刺病理，安排放化疗或者靶向治疗。如果伴有远处转移，也需要明确胸壁结节性质、病理，指导下一步放化疗或靶向治疗。

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