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病例讨论丨肿瘤标志物的再次升高对晚期患者的治疗方案是否有指导意义？

2020年09月21日

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基本情况

患者职某某，女，51岁。2016-04-28因左侧乳腺肿块在我院乳腺外科行全麻下左乳肿块切除+左乳癌改良根治术+皮瓣成形术，术后病理示(左乳)浸润性癌，非特殊性，2级，肿瘤大小3.5*1.8*1.7cm,脉管癌栓(+)。免疫组化结果显示:CK5/6(-), D2-40(脉管+),EGFR(- ),ER(90%强+) ,GATA-3(+) ,Her -2(3+)Ki -67 (50%+),P120(+),PR(90%强+),E-cadherin(+) ,mamaglobin(- )。(左侧)乳腺残腔周围乳腺内见大量脉管内癌栓，乳头、皮肤、基底切缘、外下、内上及内下象限均未见癌。腋窝淋巴结可见癌转移(13/15)。2016-5-12至2016-10-19在我科行表阿霉素联合环磷酰胺序贯每周单药紫杉醇化疗4周期，2016-11-2至2016-12-6在我院行左侧胸壁及左侧锁骨上淋巴结区放疗，DT50GY/25F, 放疗结束后口服三苯氧胺至2018-8-26（发病时未绝经）.2018-08-29复查提示右侧髂骨、右侧髋骨及右侧坐骨转移可能性大，改为亮丙瑞林联合三苯氧胺治疗，后复查提示病情进展，内分泌治疗效果欠佳。2018-11-29至2019-03-09行赫赛汀、多西他赛75mg/m2 d1、卡培他滨1000mg/m2 d1 14q3w 共6周期化疗，SD，手足综合症3级，2019-03 -28、2019-04-16改为赫赛汀联合卡培他滨1.0bidd1~14q3w维持治疗2周期,2019-05-08因连续三次激素水平达绝经状态，改为赫赛汀+来曲唑维持治疗。2019-11-10入院后复查肿瘤标志物较前升高，骨扫描和盆腔MRI均提示骨转移范围较前增多，考虑PD，至2020-03-05共给予6周期吉西他滨联合卡铂化疗，并给子唑来磷酸抗骨转移,2周期、4周期后复查提示稳定，肿瘤标志物下降。2020-03-24 改为吡咯替尼400mgqd联合卡培他滨1.5bidd1 ～14 q3w至今，定期复查提示肿瘤标志物较前下降，骨转移范围较前无明显变化，无内脏转移，2020-07-18于我院复查CA153，CEA升高,2020-09-14复查CEA，CA153，CA724，CA50较前进一步升高，胸腹部未见明显转移灶，骨扫描扔提示多发骨转移（较前变化不大）。患病来，神志清，精神可」，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重稍减轻。患者母亲在患者诊断乳腺癌后一年半左右也诊断乳腺癌，患者一姨妈有乳腺癌，但患者检测BRCA1/2PALB2，PTEN，TP53均阴性。请各位大咖批评指正既往治疗经过有无缺陷，同时请教：1、肿瘤标志物的再次升高对晚期患者的治疗方案是否有指导意义？2、该患者如果进展后续治疗方案如何选择（经济条件不佳）。

社群讨论

吴玉敏-上海市公共卫生临床中心（2群）

如果经济宽裕，可以氟维司群加CDK4/6抑制剂，ER，PR都高表达，应该可以获益

魏永强-龙口市人民医院（5群）

晚期乳腺癌治疗过程中，肿瘤标记物升高，可能是肿瘤进展的表现，也可能是治疗有效的一过性表现，单纯肿瘤标记物升高不能作为我们更改治疗方案的依据，但可以给我们一个提示。建议完善PET-CT检查。

郑珍玉-吉林油田总医院（5群）

肿瘤标记物升高不出外其他新发转移灶可能，可以做PET-CT再评估。her-2阳性的患者易转移，靶向治疗应尽早进行。但16年还没有进医保，比较昂贵，跟经济条件有关系，也真心的无奈～

刘晓楠-天津第四中心医院（5群）

可能因为经济原因没有尽早用上靶向治疗导致患者病情进展快，现在靶向药物TDM1，吡咯替尼，图卡替尼都可以作为后续治疗，还有就是抗血管生成药物是否可以应用，经济条件差是否可以找到可以入组的临床试验

阎瑾-金州区第一人民医院（6群）

肿瘤标记物升高不出外其他新发转移灶可能，可以

我认为该患者治疗上存在一些瑕疵，例如术前应行新辅助化疗，术后辅助治疗应Ac-Th（p）。术后辅助内分泌治疗应戈舍瑞林联合来曲唑。骨转移确诊后应尽早应用双磷酸盐，另外骨转移是否可以行放疗或者放射性核素治疗呢？我认为该患者肿瘤标志物升高有指导意义，后续治疗TDM1、妥妥加多西他赛

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