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【病例描述】：患者男性，70岁，主因“刺激性咳嗽 3 月”门诊于 2019 年1 月 以“右肺下叶癌”收住我院胸外科。患者 3 月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、盗汗、乏力，无胸闷、胸痛，无喘息、憋气。在当地医院行胸片及肺 CT 检查发现右肺下叶实性占位。曾予抗炎输液等治疗 10 天， 2 月多以前复查胸片见肿物大小无明显变化。在当地医院行纤维支气管镜活检病理示：肺癌(后经我院病理科会诊后诊断为：低分化鳞癌)。为进一步治疗来我院。患者自发病以来精神可，食欲佳，大小便同前，体重减轻约 5kg 。
患者既往有冠心病，不稳定性心绞痛20 年，开始为劳累或情绪激动后出现心前区憋闷不适，无明显疼痛，无左上肢放射痛，服用硝酸甘油类药物后可以缓解，之后此种症状每年发作4-7 次，劳累或情绪激动可诱发，有时亦可无明显诱因发作。每次持续数分钟到1小时，偶可自行缓解，但多数情况下均需要口服硝酸甘油类药物后方可缓解。1年前曾在当地市级医院行冠脉造影检查，提示冠状动脉多支狭窄。否认糖尿病、肾病，否认肝炎、结核病等传染性疾病或接触史。否认特殊食物及药物过敏史。抽烟 40 余年，约 20 支 / 天，已戒除 2 月。
【检查结果】： 血常规： WBC8.9 × 10 9 /L ， RBC4.2 × 10 12 /L ， HGB131g/L ， PLT225.7 × 10 9 /L 。
血生化： ALT37U/L ， AST26/L ， TP65G/L ， ALB38G/L ， BUN5.99mmol/l ，
心电图： T 波轻度改变。
腹部 B 超：脂肪肝，肝脏及双侧肾上腺未见转移结节。
超声心动：左室流出道流速增高，左室舒张功能减低，左室射血分数 65% 。
肺功能： FVC2.26L ( 73%Ref )， FEV1 1.35L ( 61%Ref )， TLC5.19L ( 118%Ref )， RV2.86L ( 153%Ref )， DLCO14.6 ( 78%Ref )， 通气功能轻度损减，以阻塞型为主，残气量增高，弥散功能降低，气道阻力增高。
头颅 CT ：未见异常。
全身骨扫描：未见明显放射性浓聚灶。
核素肺灌注扫描：右肺中下偏后视野血流灌注减低，右肺血流灌注占总肺血流灌注的 41.5% 。
肿瘤标志物检测：癌胚抗原、甲胎蛋白、癌抗原 19-9 、癌抗原 12-5 、 NSE 、血清骨胶素 211 均在正常范围。
复查冠状动脉造影检查：右冠近段 50%-60% × 5mm 狭窄，中远段 90% × 10mm 狭窄，前向血流 3 级;左冠脉主干中远段 50%-80% × 5mm 狭窄， LAD 开口以下 70%-90% × 20mm 弥漫性狭窄，中间支开口 80% × 3mm 狭窄，前向血流 3 级; LCX 开口以下 90% × 5mm 狭窄，中远段 75%-95% × 25mm 弥漫性狭窄，前向血流 3 级;诊断冠心病，左主干伴三支病变，累及 LAD 、 LCX 和 RC 。
【入院诊断】：
右肺下叶癌；冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；心界不大；心律齐；心功能Ⅱ级
右肺下叶癌；冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；心界不大；心律齐；心功能Ⅱ级
肺癌手术前辅助治疗经过
2019 年 9 月第一次新辅助化疗：紫杉醇 240mg d1 ，卡铂 300mg, d1, 患者耐受良好，无严重化疗不良反应。
2019 年 10 月 在我院心脏外科行非体外循环下( off-pump )冠脉搭桥手术： LMA-LAD ， PDA-SXG-AO ， Cx-SXG-AO ，手术过程顺利，术后恢复好。
2019 年 10 月第二次新辅助化疗：紫杉醇 240mg d1 ，卡铂 300mg ， d1 ，患者耐受良好，无严重化疗不良反应。
两疗程化疗后复查
肺 CT： 双肺野纹理稍重，右肺下野背段见一团块影，约 4.0 × 5.0 × 5.0CM 3 大小，边缘毛刺，有分叶，其内见不规则空洞，肿物 CT 值 46.62HU ，增强后强化明显， CT 值为 82.97HU ，右下叶背段支气管开口狭窄，纵隔内可见数个小淋巴结，肺门未见肿大淋巴结影，与 2002-9-16 片比较，病灶明显缩小。
肺功能： FVC1.67L ( 63%Ref )， FEV1 1.10L ( 54%Ref )， TLC4.98L ( 113%Ref )， RV3.31L ( 177%Ref )， DLCO11.4 ( 63%Ref )， 通气功能中度损减，以阻塞型为主，残气量增高，弥散功能降低，气道阻力增高。
【手术经过】
患者取左侧卧位，右侧第 5 肋间保留胸肌小切口进胸，探查见右侧胸腔内有黄色清亮的胸水约 150 毫升，脏壁层胸膜未见转移结节，肿瘤位于右肺下叶背段，大小约 5cm ，局部肺表面胸膜增厚纤维化。与上叶后段及中叶胸膜有粘连。叶裂分化尚好，分离粘连后，行右肺下叶切除，常规行 R10 组及 7 组、 R4 组、 3 组淋巴结清扫或取样术。手术过程顺利，术中出血约 200ml 。
【术后病理】
右肺下叶鳞癌，伴大片坏死，支气管残端净，周围及纵隔淋巴结未见癌转移。
右肺下叶鳞癌，伴大片坏死，支气管残端净，周围及纵隔淋巴结未见癌转移。
【术后恢复情况】
患者于术后带气管插管返 SICU 病房，予呼吸机辅助呼吸，抗炎、抑酸及输液等治疗，严密心电血压监测。次日晨顺利脱机拔管，转回胸外科普通病房。术后 5 天拔除胸腔引流管，术后 8 天康复出院。住院期间无心律失常及心绞痛发作。
【待解决的问题】
这一病例是一个典型的存在围手术期高危因素的肺癌患者，经过冠脉搭桥手术及新辅助化疗及根治性切除手术等综合治疗，取得了比较理想的结果。现就高危肺癌患者的围手术期处理以及肺癌的新辅助化疗两方面问题是否有其他建议？
腺癌方案一般是铂类加，用单药多西没作用理所当然，患者身体条件允许考虑联合用药。
安罗替尼对野生型腺癌要与患者家属交待清楚，只是偿试。
1血管灌药及栓塞可以考虑
2粒子植入减轻肿瘤负荷
3胸水大部分因胸膜转移，间质植入治疗控制胸水效果不错
4晚期可以偿试贝伐
积极想办法，对症处理减轻痛苦缓解症状，还要积极治疗，不要放弃
兰淑青：患者呕吐明显，可以培美曲塞+卡铂+帕博利珠单抗。肿瘤侵犯大血管，且一直痰中带血，不建议抗血管生成治疗。如果能耐受，可以恩度胸腔灌注
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