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BC MTB晨间大咖论第三期 | 中美专家共蓄力，论道MTB指导下的乳腺癌精准诊疗

2020年09月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着二代测序（NGS）技术的开展与广泛应用，分子肿瘤专家组（MTB）模式逐步在临床普及，其通过对NGS结果进行深入解析，为肿瘤患者制定个体化治疗方案。2020年8月25日上午，山东省肿瘤医院王永胜教授携复旦大学附属肿瘤医院张剑教授及天津医科大学肿瘤医院于津浦教授等众位乳腺癌领域专家，与来自美国西北大学的Massimo Cristofanilli教授和Amir Behdad教授云端聚首，探讨了两例乳腺癌病例MTB的全过程，一例为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后肿瘤残留病例，一例为早期三阴性乳腺癌病例。现场MTB专家拨云见雾，结合分子病理报告、最新研究进展及临床经验，最终给予了个体化治疗建议。

王永胜

教授、博士生导师

山东省肿瘤医院乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会常委
国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员

张剑

硕士生导师、医学博士

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科/ 一期病房主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会副主任委员
中国研究型医院协会乳腺专业委员会常务委员
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常务委员
CSCO青年专家委员会委员
乳腺癌整合防治全国专家委员会青委会副主任委员
上海市肿瘤化疗质控中心秘书
上海市抗癌协会肿瘤药学专业委员会副主任委员
国家食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员
JCO中文版（泌尿男生殖系统肿瘤专刊）编委
第一/共同第一/通讯作者发表SCI论文30余篇（《Lancet Oncol》等）
荣获全国首届妇幼健康科技奖科技成果奖一等奖、上海医学科技奖一等奖、中国抗癌协会科技奖二等奖

于津浦

博士，研究员，博士生导师

天津医科大学肿瘤医院肿瘤分子诊断中心主任
天津市肿瘤研究所PI
中国抗癌协会肿瘤标志专委会伴随诊断与治疗专家委员会组长
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会常委
中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会常委
天津市抗癌协会靶向治疗专业委员会常委
天津市医学会妇科肿瘤分会委员
美国AACR会员

Massimo Cristofanilli

教授

血液肿瘤与肿瘤内科部门，医学教授
转化研究与精准医学副总监
西北大学OncoSET精准医学项目负责人
西北大学Robert H. Lurie综合癌症中心“精准医学交流协作”监管委员会主席
国际液态活检学会招生委员会主席

Amir Behdad

博士

病理学副教授
OncoSET MTB联合主席
Robert H. Lurie综合癌症中心分子诊断负责人

大会开场

王永胜教授首先对参加本次讨论的各位中外教授表示热烈欢迎。王教授表示，近年来，随着基因检测技术的进展，乳腺癌的诊疗步入精准时代。虽然，本次会议采用线上形式召开，但并不影响中西方的交流，分享各自经验，以更好地实现乳腺癌患者的管理。王教授感谢Foundation Medicine提供这一学术交流的机会，并对Foundation Medicine开发的检测平台表示肯定。

病例1简介：HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后肿瘤残留病例治疗探讨

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FoundationOne CDx分子检测结果如图1和图2所示。

图1. 活检病灶FoundationOne CDx检测结果

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图2. 术后标本FoundationOne CDx检测结果

MTB中外论道Ⅰ

Massimo Cristofanilli教授从以下个方面对这一病例展开点评和分析。第一，接受双靶向抗HER2新辅助治疗的患者，能否有标志物预测病理完全缓解（pCR）？第二，T-DM1在HER2+患者新辅助、辅助治疗中的价值。既往新辅助治疗研究结果显示，HER2+患者接受新辅助治疗的pCR率为17%～77%，与患者的ER状态和治疗方案有关。总体而言，pCR是目前新辅助治疗的主要终点。研究发现，有一些分子标志物可以预测抗HER2新辅助治疗的pCR率，如耐药性的标志物包括ER+、PIK3CA突变、PTEN缺失、HER2拷贝数＜4和局灶性HER2阳性。KRISTINE和KATHERINE研究显示，在HER2阳性患者中，T-DM1并不优于标准的抗HER2治疗，如新辅助抗HER2治疗取得PR的患者，再使用T-DM1治疗不太可能改善临床和病理缓解率；但对于新辅助治疗后未取得pCR的患者，T-DM1相比于标准的曲妥珠单抗辅助治疗，可以进一步降低复发风险。

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图3.T-DM1相比于标准的曲妥珠单抗辅助治疗，可以进一步降低复发风险

对于这例患者的治疗，建议在新辅助治疗阶段采用蒽环类药物。鉴于该患者新辅助治疗未取得pCR，可以考虑在辅助治疗阶段强化抗HER2治疗，如接受奈拉替尼；此外，患者为HR+合并PIK3CA突变人群，也可以考虑内分泌治疗和依维莫司。目前关于PI3KCA抑制剂的早期使用，没有相关证据支持。最后，可以考虑在患者后续随访过程中，采用微滴式数字PCR（ddPCR）监测游离DNA（cfDNA），以评估残留肿瘤病灶。

中西方专家结合这例患者的分子特征以及临床治疗选择共同进行讨论。上述患者在治疗过程中接受了FoundationOne CDx检测，发现EMSY扩增，这类患者有可能合并BRCA2突变或HRD阳性。

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图4. EMSY扩增患者有可能伴有BRCA2突变

对于BRCAness型乳腺癌，研究发现可以从PARP抑制剂治疗中获益。但目前患者还处于辅助治疗阶段，PARP抑制剂的研究是在晚期，HER2阴性患者，因此目前没有相关证据支持使用PARP抑制剂。研究提示，BRCA突变患者对蒽环疗效更好。但考虑到上述患者已经结束了6个周期的TCbHP治疗，虽然没有达到pCR，后续不会建议再使用2个周期卡铂，卡铂本身也会有一定的毒性。如果患者只使用了4个周期TCbHP治疗，可以考虑在辅助治疗阶段再使用4个周期蒽环。对于这一患者后续的辅助治疗，建议考虑强化抗HER2治疗。

病例2简介：三阴性乳腺癌诊疗实践分享

FoundationOne CDx分子检测结果如图5所示。

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图5.手术标本行FoundationOne CDx检测结果

MTB中外论道Ⅱ

Amir Behdad教授首先对这例患者的规范化处理表示肯定。患者是首诊早期三阴性乳腺癌，在接受了根治性切除和淋巴结清扫后，进行辅助化疗，同时进行了FoundationOne CDx检测。

检测发现BRCA1 S713突变，这是一个致病性突变，突变率达到70%，建议可以再进行一个BRCA胚系突变检测。但目前患者仍处于早期疾病阶段，暂不考虑采用PARP抑制剂治疗；后续若出现复发转移，可以考虑使用。TP53是一个致病性突变，但是没有相关的靶向治疗可用。最后，Amir Behdad教授就患者的免疫分子特征进行分析。总体而言，乳腺癌患者的TMB并不高，中位值为4～6mut/Mb，其中三阴性乳腺癌（TNBC）患者的TMB略高，这例患者TMB较高，且PD-L1表达阳性，都提示患者有可能从免疫治疗中获益。目前，关于PARP抑制剂和免疫治疗的联合，已经开展了一些初步的研究探索，证实两者联用的安全性，即使是BRCA野生型的患者，也有可能从中获益。一项评估度伐利尤单抗联合奥拉帕利的研究显示（10例卵巢癌+2例TNBC，其中11例为BRCA野生型），疾病控制率（DCR）达83%；Ⅰ/Ⅱ期 MEDIOLA研究中，32例gBRCA突变患者度伐利尤单抗联合奥拉帕利的客观缓解率（ORR）为53%，12周的DCR率为47%；KEYNOTE-162/TOPACIO研究显示，PD-L1表达独立于BRCA突变状态，可提示PARP抑制剂和免疫治疗组合的获益，在PD-L1阳性患者中，ORR（任何BRCA状态）为33%，而PD-L1阴性患者ORR仅为15%。针对这例患者后续的治疗：目前有一些临床研究探索了免疫治疗单药应用的价值，因此后续可以考虑单用免疫治疗。考虑到患者合并一个淋巴结转移，可以进行辅助放疗。此外，BRCA突变的患者可以从蒽环类获得较好的疗效，不需要再额外加用铂类。最后，考虑可以采用TP53作为后续MRD的监测靶点。

中西方专家也就患者治疗过程中的一些细节问题展开探讨。如患者相对年轻，合并BRCA1突变，可以进行预防性双侧乳腺切除和卵巢切除。此外，关于基因突变谱的解读，虽然MSI-H的患者通常表现为TMB高，但是TMB高并不意味着MSI-H。FoundationOne CDx检测在中国临床上开展的时间相对不长，后续还需要更多和探讨和学习，临床医生在诊疗过程中不断成长。

大会总结

最后，王永胜教授和张剑教授对本次大会进行总结。王永胜教授对参与本次讨论的所有医生表示感谢，并表示，此次会议探讨了NGS在乳腺癌管理中的应用，MTB模式已逐步在临床普及。期待在不久的将来大家能够再次相聚，共同分享NGS指导下的乳腺癌患者全程管理经验。

责任编辑：肿瘤资讯-Jelly
排版编辑：肿瘤资讯-Frank

2020年09月13日

李国君

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科

谢谢老师的分享

2020年09月12日

李孝楼

福建医科大学孟超肝胆医院 | 肿瘤内科

MTB结合分子病理报告、最新研究进展及临床经验，予个体化治疗建议

2020年09月11日

陈州华

湘潭市第二人民医院 | 肿瘤科

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