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李俊杰教授专访：HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后基于pCR状态的辅助治疗决策

2020年06月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，在乳腺癌辅助治疗领域，最引人关注的有KATHERINE研究和CREATE-X研究，这两项研究为HER2阳性和三阴性乳腺癌在新辅助治疗后，呈现为non-pCR患者的后续治疗，提供了循证医学证据。那么，如何将研究结果进行临床实践的转化？【肿瘤资讯】邀请复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授为大家解读。

李俊杰

副主任医师，医学博士

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师
美国麻省总院癌症中心临床专科进修学习，专注于乳腺癌的临床和基础研究
现担任乳腺科教学秘书
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委
中华医学会乳腺肿瘤学组青委
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委及秘书长
JCO中文版青年专家等职务
中华乳腺病杂志中青年编委

第一段

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关注non-pCR，“强化辅助”改善预后

大家之所以对KATHERINE研究如此关注，原因在于既往的研究发现，先手术后药物治疗与先药物治疗后手术的预后相似，即手术前后新辅助和辅助治疗带给乳腺癌患者的疗效相似。但是KATHERINE研究出现后，发现进行新辅助治疗再手术之后，仍然有相当比例的non-pCR（非完全缓解）的患者。针对此类患者进行辅助强化治疗，必然可以改善non-pCR患者的预后，即可能出现新辅助＋手术＋强化辅助的患者预后优于手术＋辅助治疗的患者。因此，基于CREATE-X/JBCRG-04研究和KATHERINE研究，支持对三阴性和HER2阳性的乳腺癌患者进行新辅助治疗。此外，根据APHINITY研究、KAITLIN研究、TRAIN-2研究以及KRISTINE研究的3年IDFS（无浸润性肿瘤复发生存率）和EFS(无事件生存率)结果，提示对于整体／个体的患者，核心问题不在于是进行新辅助抑或辅助治疗，而是是否全程使用双靶联合化疗。HER2阳性并非选择新辅助治疗的绝对指征。对于HER2阳性高危患者，应该强调进行新辅助治疗，筛选出pCR和non-pCR的患者，分别采取双靶治疗和T-DM1的强化辅助治疗。如此才能给患者带来最大获益。

第二段

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关注non-pCR，逆转耐药机制，获得最优DFS

根据诊疗路线图，在足量、规范的新辅助治疗后，如果肿瘤退缩满意，减少辅助治疗（手术、放疗、系统治疗）；如果肿瘤退缩不佳，则需要更多的辅助治疗。那么，足量、规范的新辅助治疗是关键，如此才能在术后进行pCR和non-pCR的判断，决定后续治疗阶梯的升降。同时，术后显示pCR的患者是否足以进行降阶梯，目前亦缺乏循证医学证据。现在，对于足量、规范的新辅助治疗后，non-pCR患者的处理，才有相应的循证医学证据－KATHERINE研究。目前需要考虑的是究竟哪种方案，才是目前HER2阳性最强的初始治疗？根据中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版），所有可用的辅助治疗方案（EC-THP、THP-EC、ECHP-THP、PCHP），均可以在新辅助治疗使用，而且，部分方案会出现预后相似的情况，例如：EC-THP和THP-EC。但是，由于HER2阳性乳腺癌的发生发展，更仰赖于HER2的信号通路，同时，HER2阳性乳腺癌最终的pCR率取决于双靶使用的时机和疗程，而且，在新辅助治疗阶段使用／不使用蒽环，心脏毒性相似，因此，更推荐ECHP－THP。不过，在TRAIN-2研究三年EFS结果显示去蒽环与不去蒽环相似，因此，在新辅助治疗阶段，可以进行去蒽环的双靶治疗（TCHP）即可。

解救治疗的成功：源于逆转耐药或增加治疗

在早期乳腺癌的治疗中，新辅助治疗是半盲态治疗，辅助治疗是盲态治疗。如何真正实现KATHERINE的理念，实现早期疗效的判断成为目前的关键问题。在KATHERINE研究的IDFS亚组分析中，尽管术前进行曲妥珠单抗单药和双靶治疗都出现了non-pCR的患者，但是，使用双靶治疗的non-pCR患者使用T-DM1的预后更好。此外，新辅助治疗之后，肿瘤残留负荷越大，患者预后越差，但是T-DM1对此类患者的逆转能力更强，可以降低40%的复发风险。提示辅助强化治疗的成功，源于筛选出了对新辅助治疗耐药的患者，使用了增加治疗或逆转耐药的方式，实现成功解救。

责任编辑：Nathna
排版编辑：Joanna