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黄榕芳教授专访：乳腺癌新辅助治疗病理评估标准

2020年08月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，随着空芯针穿刺技术、前哨淋巴结活检和影像学新技术的广泛开展以及临床治疗研究的进展，新辅助治疗在乳腺癌中的应用愈加广泛。病理医师在乳腺癌新辅助治疗疗效评估中具有关键且不可替代的作用。为了进一步提高新辅助治疗病理诊断的准确性，为临床后续治疗和患者预后评估提供依据，病理医师和临床医师共同制定了《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识》，那么共识有哪些更新？福建省肿瘤医院黄榕芳教授发表她的一些看法。

黄榕芳

副主任医师

福建省肿瘤医院病理科副主任医师
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会骨和软组织学组委员
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会儿童肿瘤病理学组委员
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会大数据学组委员
福建省抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
福建省抗癌协会肺癌专业委员会青年委员会委员
福建省医师协会病理科医师分会乳腺疾病专业委员会委员

新辅助治疗前的病理评估

对于新辅助治疗病理评估我们应尽量明确肿瘤的组织学类型和级别，新辅助治疗前获取的肿瘤标本应通过免疫组织化学和/或原位杂交检测确定生物标志物[雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2和Ki-67]状态，确定其分子分型，作为患者选择新辅助治疗方案和预测治疗反应的重要依据。‍‍但实际工作当中也存在一些问题，比如收到标本时临床并没有告知我们患者可能是要进行新辅助治疗，所以我们往往有的时候没有报告患者的级别和分型。同时，我们应该要认识到，穿刺标本的组织学分级具有局限性，因此穿刺标本的组织学分级有低估的可能。对于肿瘤定位，共识建议新辅助治疗前行空芯针穿刺活检时于肿瘤所在部位放置金属标志物，以免治疗后肿瘤退缩难以辨认瘤床。若不具备放置标志物的条件，可在新辅助治疗前根据肿瘤大小和影像学对肿瘤表面皮肤进行标记（如文身定位）。而新辅助治疗的乳腺癌标本的取材也存在特殊性，根据标本类型及所采用的病理评估系统的不同而不同。而保乳标本的切缘取材可采用垂直切缘放射状取材或切缘离断取材。‍‍垂直切缘放射状取材，顾名思义就是我们垂直切缘进行切开取材制片，‍‍这种方法相对来说比较费时费力，但能够测量肿瘤跟墨染切缘之间的距离。‍‍‍‍

新辅助治疗后的病理评估

新辅助治疗导致的组织学改变可见于非肿瘤性乳腺组织和乳腺癌组织，乳腺癌组织实质的改变光镜下，残余浸润性癌常表现为纤维间质内散在的条索状、巢状或单个的肿瘤细胞。乳腺癌组织间质的改变表现为纤维化或纤维黏液样间质，伴有多少不等的淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞浸润等。而新辅助治疗后淋巴结状态是影响患者预后的重要因素，伴有治疗反应的淋巴结数量与患者术后腋窝辅助放疗决策相关。除了报告有转移癌的淋巴结数目，共识建议同时报告伴有治疗后改变但无癌残余的淋巴结数目。对于前哨淋巴结的病理评估，我们建议尽量避免在新辅助治疗前通过前哨淋巴结活检术切除阳性腋窝淋巴结，其可导致难以评估转移灶对新辅助治疗的反应，不能进行AJCC ypN分期和RCB分级。对新辅助治疗前阳性淋巴结放置标志物，术中采用双示踪方式，探及≥3枚前哨淋巴结可以降低新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率。需要注意的是，在新辅助治疗以后，肿瘤的退缩实际上存在两种方式，‍‍一种是向心性的退缩，‍‍一种是非向心性的退缩，向心性的退缩顾名思义肿瘤呈现向心性缩小，而对于非向心性的退缩患者，其肿瘤大小可以是不缩小，但是整个密度降低。

新辅助治疗后的病理评估系统

新版共识对pCR的定义兼顾原发灶和淋巴结，将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为pCR（即ypT0/Tis ypN0）。确认新辅助治疗后仅残余乳腺脉管内肿瘤或仅淋巴结内残余ITC均不能诊断pCR。确认新辅助治疗标本中存在无癌瘤床是镜下判定pCR的关键。强调需要避免将形态扭曲的导管原位癌、原位癌累及腺病、不规则生长的良性增生性病变等误诊为残余的浸润性癌，避免漏诊残余的微小浸润癌灶。

最后，关于新辅助治疗后的病理反应常用的评估系统包括Miller-Payne（MP）系统、RCB系统和AJCC ypTNM分期等，上述评估系统各有优缺点，因此我们新的共识并没有固定推荐使用某一个评估系统，而是建议整个医院‍‍或者病理科可以根据具体情况来选择一种病理评估系统。国内病理界常用MP系统，系统主要针对新辅助治疗后乳腺原发灶残余肿瘤的细胞密度进行评估，共分为5级。但实际上MP系统‍‍具有明显的局限性。‍‍首先‍‍我们在做MP分级的时候，是将穿刺的标本跟‍‍手术切除标本来进行比较的，这就意味着病理评估的中心必须同时要有穿刺标本和手术切除标本进行比较，对于外院做的粗针穿刺而没有病理会诊，病人新辅后手术切除，就无法进行MP分级。‍‍还有一个很重要的‍‍局限性，就是在MP系统里面，该系统仅评估乳腺原发灶而不评估腋窝淋巴结；当化疗后肿瘤细胞密度不均一时，该分级系统的应用有一定困难。‍‍其实国际乳腺协作组推荐的是RCB系统，该系统需要评估乳腺原发灶残余肿瘤范围（mm×mm）、残余肿瘤的细胞密度（%）、原位癌所占比例（%）、阳性淋巴结枚数和淋巴结残余转移癌的最大径（mm）等多个参数。‍‍

最后，需要说明的是，对于患者新辅助治疗的病理评估，不单单是我们病理科医生的工作，需要多个科室的共同努力。而实际上，临床和病理之间的沟通仍然存在提升的空间，比如临床信息的可及性、淋巴结的评估、前哨淋巴结评估等等，而此次共识的更新则为我们搭建了很好的沟通桥梁。‍

责任编辑：Nathan
排版编辑： Kaela

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浙江大学医学院附属邵逸夫医院 | 肿瘤内科

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