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【名家共话】优化HR+乳腺癌内分泌治疗排兵布阵，提高患者依从性

2020年08月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

内分泌治疗是激素受体（HR）阳性乳腺癌患者的重要治疗组成，随着众多内分泌治疗药物和CDK4/6抑制剂等靶向药物的出现，内分泌治疗的模式也需要不断优化以达到药物效率最大化。【肿瘤资讯】对浙江省人民医院的孙可望教授，浙江省肿瘤医院何向明教授和浙江大学医学院附属第一医院的张晓琛教授进行独家访谈，就内分泌治疗的排兵布阵，新辅助内分泌治疗选择和提高患者内分泌治疗依从性等问题进行解答。

孙可望教授

主任医师，医学硕士

浙江省人民医院甲乳外科副主任

浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙

江分会常务委员

浙江省中西医结合学会乳腺病专业委员会委员

海西甲状腺微创美容外科专家委员会委员

浙江康复医学会肿瘤修复重建学组委员

中国整形美容协会肿瘤整复分会委员

北京癌症防治学会乳腺癌专业委会会委员

何向明教授

浙江省肿瘤医院乳腺外科副主任医师、三级医师

中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会青年委员

中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会乳腺肿瘤整形外科专业学组委员

浙江省肿瘤联盟肿瘤康复专业委员会委员

浙江省康复医学会肿瘤康复专业委员会委员

浙江康复医学会肿瘤康复专业委员会淋巴水肿诊治学组委员兼秘书

浙江省医师协会乳腺肿瘤专业委员会青年委员

浙江省第一届优秀副主任医师

张晓琛教授

浙江大学医学院附属第一医院

肿瘤内科副主任博士副主任医师

2012年美国斯坦福医院访问学者

中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会委员

中国医药教育学会乳腺癌专业委员会委员

浙江省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会委员

浙江省抗癌协会生物治疗委员会委员

浙江省数理医学学会数理医学平台副主任委员

浙江省数理医学学会肿瘤精准诊疗专委会委员

浙江省抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会委员

浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会委员

吴阶平医学基金会营养学部中西医结合营养专业委员会委员

专业方向乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤，发表SCI文章数篇

参与国家级课题2项目，主持省级课题2项目

排兵布阵优化HR+乳腺患者的内分泌治疗

孙可望教授：内分泌治疗药物的种类主要有如下几类：选择性雌激素受体（ER）调节剂，代表药物是他莫昔芬和托瑞米芬，这类药物结构和雌激素相似，可以和雌二醇竞争ER而抑制体内雌激素发挥作用；选择性ER下调剂，代表药物是氟维司群，它可以结合阻断ER，竞争性地抑制雌二醇和ER的结合达到内分泌治疗的作用；芳香化酶抑制剂（AI），代表药物是依西美坦，来曲唑和阿那曲唑；绝经前的患者还有卵巢功能抑制（OFS），包括戈舍瑞林等药物抑制以及手术去势；另外还有国内已经上市的CDK4/6抑制剂，以及其它靶向药物如PI3K抑制剂，mTOR抑制剂等等。我们要根据患者治疗的阶段进行药物选择。如果是辅助内分泌治疗阶段，绝经前患者可以选择他莫昔芬，对于高危患者，可以使用OFS联合他莫昔芬或AI，绝经后患者首选AI，部分患者也可以选择他莫昔芬。对于转移复发的HR+乳腺癌患者，要根据患者辅助治疗所应用的药物以及绝经状态进行分析。绝经前晚期患者首先要通过药物或者是手术行OFS，之后按照绝经后状态进行规范治疗。而绝经后患者如果没有经过内分泌治疗，一级推荐是CDK4/6抑制剂+AI或氟维司群。对于他莫昔芬治疗失败的患者，一级推荐是CDK4/6抑制剂加上AI或氟维司群，也可以选用氟维司群或者AI单药。对于既往AI治疗失败的患者，可以使用CDK4/6抑制剂+氟维司群。

HR+/HER2-乳腺癌患者，如何选择新辅助化疗还是新辅助内分泌治疗？

何向明教授：新辅助治疗的目的包括降期和保乳，也可以进行药敏实验。对于HR+的乳腺癌患者，新辅助内分泌治疗同样可以缩小肿瘤，减小手术范围，提高保乳率，且毒性更低，患者更容易接受。目前大部分患者会选择新辅助化疗，因为化疗起效更快，效果更明显。选择新辅助内分泌治疗主要有两个原因，其一是患者的原因，患者具有基础疾病导致无法耐受化疗，或者拒绝接受化疗，其二是由于病理特征而不选择化疗，如St Gellen早期乳腺癌辅助治疗共识推荐，低中风险对内分泌治疗高度敏感的乳腺癌患者会优先选择新辅助内分泌治疗。目前的临床研究入组患者都是绝经后HR+的乳腺癌患者，而绝经前乳腺癌患者的新辅助内分泌治疗还在探索中，有研究表明新辅助内分泌治疗对绝经前和绝经后的乳腺癌患者治疗反应相似。在选择新辅助化疗还是新辅助内分泌治疗时，可以参考雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的阳性率，ER/PR的阳性率越高，新辅助内分泌治疗越敏感，有些研究发现ER/PR大于50%时，有效率可以达到70%以上，这时候新辅助内分泌治疗更加合适。流行病学研究发现，ER/PR较高的患者新辅助化疗后病理完全缓解（pCR）率和达到保乳的几率比较低，此类患者行新辅助化疗或新辅助内分泌治疗疗效类似，但新辅助化疗的毒性显著高于新辅助内分泌治疗，这时候选择新辅助内分泌治疗的可能性更大。当然如果患者是ER/PR阳性率较低时，还是会选择新辅助化疗。总的来说，对于一般情况比较差不能耐受化疗，或ER/PR阳性率很高的患者，首选新辅助内分泌治疗，而对于ER/PR阳性率低，能耐受化疗，肿瘤负荷比较大的患者，则更倾向于选择新辅助化疗。

早期乳腺癌的新辅助内分泌治疗的最新进展

孙可望教授：新辅助治改变了外科处理模式，并且带来了后续强化的治疗理念。今年ASCO会议公布了ALTERNATE研究，是关于新辅助内分泌治疗在临床II/III期HR+/HER2-绝经后乳腺癌患者中的应用，它主要目的是探索与阿那曲唑单药相比，氟维司群单药或者是氟维司群联合阿那曲唑是否能够改善内分泌敏感性疾病率（ESDR），ESDR定义为接受6个月新辅助内分泌治疗后无浸润性疾病或者改良的术前内分泌预后指数评分为0的患者比例。研究一共入组了1362例的患者，随机分为阿那曲唑组，氟维司群组，和氟维司群加阿那曲唑组，阿那曲唑组的ESDR是18.6，氟维司群组是22.7，联合组是20.5，也就是说和阿那曲唑单药相比，氟维司群或者氟维司群联合阿那曲唑对ESDR的改善不显著。在完成新辅助内分泌治疗和手术且4周Ki-67＜10%的825例患者中阿那曲唑单药组的ESDR和保乳率分别是27.7%和70.3%，氟维司群单药组是29.6%和68.1%，联合组是26.8%和69.9%，各治疗组的Ki-67下降情况相似，同时发现基线Ki-67≤10%的患者，4周后重新进行评估，大部分仍然保持Ki-67≤10%，基线Ki-67＞10%的患者，2/3左右在4周评估会转变为≤10%，这也就提示我们基线检测到Ki-67≤10%的患者，在4周的时候活检意义不大。研究告诉我们氟维司群或者是氟维司群联合阿那曲唑和阿那曲唑单药相比，新辅助内分泌治疗没有改善ESDR。但是现在有了CDK4/6抑制剂，新辅助治疗方案可能还需要进一步探索。

提高乳腺癌患者内分泌治疗依从性可显著改善预后

张晓琛教授： HR+的乳腺癌患者通常内分泌治疗时间很长，因此坚持长期治疗非常重要，如果依从性差会对患者的复发和生存具有不利影响。既往研究显示，如果患者依从性差，治疗不规范，会导致生存时间缩短。芬兰一项回顾性研究发现，辅助内分泌治疗不足1年的患者死亡风险是完成5年治疗患者的13倍，复发风险是完成治疗患者的5.86倍。内分泌治疗的乳腺癌患者通常在门诊接受治疗和随诊，依从性不佳的原因包括治疗的重要性不明确，忘记或者漏服药物，以及药物的不良反应。因此在临床中对于有内分泌治疗指征的乳腺癌患者，首先要说明内分泌治疗在乳腺癌治疗中的地位非常重要，是长期控制疾病的重要手段。其次要对药物可能出现不良反应进行详细介绍。另外考虑到药物的长期服用，也要结合患者的具体情况充分沟通和探索，进行合理的选择。例如使用他莫昔芬治疗时，患者会顾虑在服药三四年后容易出现子宫内膜癌，这时要告知患者必须要做好术后的定期服药和定期彩超等检查随访，并和医生保持沟通，一旦出现不良反应及时处理。还可以通过微信，门诊，乳腺癌患者群，患者教育等方式提高患者依从性。

仅供医学专业人士阅读参考

责任编辑：jo
排版编辑：Grace