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郑锦阳教授专访：Non-pCR新辅助病理标准

2020年08月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，目的在于对适宜行新辅助治疗的乳腺癌患者采用术前全身治疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会，并可观察肿瘤对药物的敏感性，指导后续辅助治疗。随着乳腺癌新辅助治疗的进展，治疗相关的病理诊断和评估需要进一步规范化、标准化。为了进一步提高新辅助治疗病理诊断的准确性，为临床后续治疗和患者预后评估提供依据，病理医师和临床医师共同制定了《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识》，那么共识有哪些更新？泉州市第一医院郑锦阳教授发表他的一些看法。

郑锦阳

副主任、主任医师

泉州市第一医院城东院区病理科
福建医学会病理学分会委员
福建省医师协会病理科医师分会委员
福建省医师协会病理科医师分会泌尿男生殖疾病专业委员会委员兼秘书
泉州市医学会乳腺分会常务委员

新辅助治疗前的病理评估

准确的病理诊断和生物标志物检测是乳腺癌患者新辅助治疗的基础，是患者个体化治疗的第一手依据，因此此次共识新增了治疗前穿刺标本的病理诊断标准。对于空芯针穿刺活检确诊的乳腺浸润性癌，在取样充分的情况下，建议尽量明确肿瘤的组织学类型和级别（组织学分级或肿瘤细胞核级），规范了治疗前病理诊断报告的内容。而治疗前肿瘤/瘤床的精准定位是保证治疗后病理准确取材的重要节点，故共识再次强调了临床术前定位的重要意义，注重临床与病理的协作。建议淋巴结穿刺为阳性的患者，可以考虑淋阳性淋巴结放置金属标志物。

新辅助治疗后的病理评估

更新版共识更加重视大体标本的规范化取材，强调临床信息的提供，包括治疗前肿瘤的组织学诊断、生物标志物的检测结果、治疗前肿瘤的位置和大小、肿瘤是否定位标记、新辅助治疗方案、对新辅助治疗疗效的临床和影像学判断、治疗前后腋窝淋巴结状态及评估方法、是否保乳及标本切缘情况等。值得关注的是，新共识对标本取材方案的细化，如表明最大径<5 cm的保乳标本可考虑全部取材，保乳标本的切缘取材可采用垂直切缘放射状取材或切缘离断取材等。

新辅助治疗导致的组织学改变可见于非肿瘤性乳腺组织和乳腺癌组织及淋巴结组织。新辅助治疗后淋巴结状态是影响患者预后的重要因素，伴有治疗反应的淋巴结数量与患者术后腋窝辅助放疗决策相关。共识建议除了报告有转移癌的淋巴结数目，同时报告伴有治疗后改变但无癌残余的淋巴结数目。也强调了免疫组织化学染色对于确诊可疑转移癌灶的重要意义。提出了对前哨淋巴结的病理评估建议：建议尽量避免在新辅助治疗前通过前哨淋巴结活检术切除阳性腋窝淋巴结，以免导致难以评估转移灶对新辅助治疗的反应，不能进行AJCC ypN分期和RCB分级。建议探及≥3枚前哨淋巴结，以降低新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率。

少数肿瘤新辅助治疗后乳腺间质内无浸润性癌残余或残余浸润性癌成分很少，但脉管内存在肿瘤细胞。有时脉管内肿瘤的范围较大，甚至与新辅助治疗前的肿瘤大小相当。有研究显示新辅助治疗后仅残余脉管内肿瘤或以脉管内肿瘤残余为主与预后不良相关。新版共识建议对于仅参与导管原位癌的病例，应注意对该成分的准确报告，对于残余浸润性癌的病例，规范了组织学分级。并且，共识对于肿瘤大小的测量也更加细化，包括残余病灶的量、范围，出现肿瘤的蜡块数，治疗前后肿瘤细胞密度等。

目前国际上尚缺乏公认的新辅助治疗后保乳切缘阴性的标准。此次新增了保乳标本切缘的评估共识，推荐病理医师客观报告保乳标本切缘状态：若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型（浸润性癌和/或导管原位癌）；采用垂直切缘放射状取材时建议报告残余肿瘤距切缘最近处的距离；当治疗后残余浸润性癌呈散在多灶分布时，"纤维化瘤床出现在阴性切缘"提示切缘可能为假阴性，建议报告中注明或加以备注。且不推荐通过冷冻切片检查评估新辅助治疗后保乳标本的切缘状态。

在新辅助治疗后的病理评估系统上也有所更新。相较于以往的版本，新版共识对pCR的定义做了更新，建议在评估新辅助治疗疗效时，兼顾原发灶和淋巴结，将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为pCR（即ypT0/Tis ypN0）。确认新辅助治疗后仅残余乳腺脉管内肿瘤或仅淋巴结内残余ITC均不能诊断pCR。确认新辅助治疗标本中存在无癌瘤床是镜下判定pCR的关键。强调需要避免将形态扭曲的导管原位癌、原位癌累及腺病、不规则生长的良性增生性病变等误诊为残余的浸润性癌，避免漏诊残余的微小浸润癌灶。

准确评估新辅助治疗后的病理反应并予以报告非常重要，常用的评估系统包括Miller-Payne（MP）系统、RCB系统、Sataloff系统和AJCC ypTNM分期等。国内病理界常用MP系统，系统主要针对新辅助治疗后乳腺原发灶残余肿瘤的细胞密度进行评估，共分为5级。1级（G1）：浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少；2级（G2）：浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过30%；3级（G3）：浸润癌细胞减少介于30%~90%；4级（G4）：浸润癌细胞显著减少超过90%，仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞；5级（G5）：原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌。MP系统虽然常用，但由于MP系统仅评估乳腺原发灶而不评估腋窝淋巴结；且当化疗后肿瘤细胞密度不均一时，应用有一定困难，因此存在局限性。国际乳腺协作组推荐同时报告新辅助治疗后的RCB分级和ypTNM分期。RCB评估系统以3肿瘤垂直双径测量大小、残余浸润癌细胞比例、原位癌所占的比例、转移淋巴结数目和淋巴结最大转移灶的直径这五个指标综合评价治疗，评估体系分为4级。本共识建议各级病理科结合单位实际情况选择一种病理评估系统对乳腺癌的新辅助治疗疗效进行评估。

最后，共识新增了新辅助治疗病理质量控制的多个方式，开展乳腺癌新辅助治疗评估的病理科/病理实验室应建立完整有效的内部质量控制体系和标准操作程序（standard operation procedure,SOP），涵盖影响新辅助病理评估的各个环节（如标本接收、标本取材和镜下评估、生物标志物检测、规范化病理报告等）。与乳腺癌新辅助治疗病理评估相关的病理医师和技术人员应进行必要的培训和能力评估，从而确保病理诊断的准确性。

责任编辑：Nathan
排版编辑： Kaela

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