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【名家共话】重视乳腺癌患者血脂管理，全方位降低心血管死亡风险

2020年08月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着医疗手段的不断进步，激素受体（HR）阳性早期乳腺癌患者的生存期得到明显延长，但同时也带来了新问题——由于治疗药物不良反应和患者本身因素，高血脂和心血管疾病风险已经成为导致乳腺癌患者死亡风险升高的重要危险因素，而构建以患者为中心的治疗和健康管理模式就成为关键。【肿瘤资讯】就乳腺癌患者的心血管风险和“两全”管理模式邀请了苏州大学附属第一医院的刘建夏教授、过兆基教授、徐红教授和苏州市立医院的陈建华教授进行深入探讨。

刘建夏

主任医师，副教授，硕士生导师

苏州大学附属第一医院普外科副主任、甲乳外科主任

江苏省医学会外科学分会委员

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员

江苏省抗癌协会甲状腺专业委员会副主任委员

江苏省医学会血管外科学会委员

中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会甲状旁腺保护学组委员

中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会能量外科学组委员

江苏省抗癌协会微创治疗委员会委员

江苏省肿瘤防治联盟乳腺癌专家委员会副主任委员

中国抗癌协会康复会学术指导委员会委员

过兆基

教授

1991年毕业于南通医学院，从事普外科工作至今，致力于甲状腺疾病和乳腺疾病的研究。

曾在上海复旦大学附属肿瘤医院头颈外科及乳腺外科学习，擅长各种甲状腺疾病的诊断及甲状腺癌的根治术，擅长乳腺癌的各种根治术，保乳手术和整形手术。对早期乳腺癌的筛查及个体化的综合治疗有一定研究；对晚期乳腺癌患者的多元化治疗有一定的经验。

发表论文十余篇，曾获苏州市新技术二等奖，苏州市科技进步三等奖。

江苏省中西医结合学会乳腺分会委员、苏州市生物治疗学会副秘书长。

陈建华

教授

苏州市立医院东区大外科副主任

苏州市健康管理学会委员

江苏省医师协会第二、三、四届肿瘤外科医师分会委员

苏州市抗癌协会第四届理事会常委

江苏省医学会第六、七、八届肿瘤学分会委员

徐红

教授

苏州大学附属第一医院

肿瘤科主任医师，博士生导师

中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床协作学组委员

中国老年学会老年肿瘤专业委员会委员

江苏省康复医学会第一届肿瘤康复专业委员会委员

江苏省免疫学会第一届肿瘤免疫专业委员会委员

江苏省肿瘤生物诊断与治疗专业委员会委员

江苏省医师协会第一届精准医疗专委会精准分子治疗学组

接受AI治疗绝经后早期乳腺癌患者的血脂管理干预措施

刘建夏教授：早期乳腺癌血脂干预措施要做到日常生活中的全程管理。乳腺癌患者生存期很长，治疗过程中应该考虑到药物的影响，日常生活中也应该严格管理避免血脂升高对心脏的不良影响。美国的指南指出对血脂异常的高心血管风险绝经后乳腺癌患者，可以选择对血脂影响较小的内分泌治疗，因此在治疗过程中要考虑到AI的选择。除了药物，对患者还要有其他干预，比如说饮食干预，使之控制饮食，调整饮食结构，增加蔬菜水果，保持理想体重，戒烟等，这对肿瘤患者是非常重要的。同时患者还需要运动，运动可以降低血脂。如果血脂过高则要考虑药物干预，比如他汀类药物目前调节血脂首选的方案。乳腺癌患者用他汀类药物非常安全。所以要全程管理的角度考虑，从生活、治疗、运动等方面来综合管理，才能使患者达到理想的体重，有利于健康。

需重视乳腺癌伴随疾病

过兆基教授：经过不懈的努力，乳腺癌患者的5年生存率已经达到了80%以上。在乳腺癌的“两全”管理中，伴随疾病是一个难以回避的问题。与不良反应不同，乳腺癌的伴随疾病是指与乳腺癌非直接相关、而是由于患者的年龄及内脏微环境改变，生活方式改变以及药物不良反应等多因素导致的一些疾病，该类疾病往往与乳腺癌伴随着出现，严重影响了乳腺癌患者的生活质量，甚至威胁患者的生命。乳腺癌患者最常见最需要关注的伴随疾病主要包括心血管事件、骨代谢异常和精神心理健康等等，一些年轻的乳腺癌患者需要面临生育方面的问题，HR阳性乳腺癌患者内分泌治疗维持的时间以及依从性等等问题也是临床实践中经常遇到和需要重视的问题。尤其是TEXT和SOFT研究8年数据公布之后，部分高危患者的内分泌治疗时间已经延长到了10年，这类患者心血管事件和骨代谢异常更需要关注。心理健康问题方面，有接近20%的乳腺癌患者会出现抑郁症，其主要原因还是来自于乳腺组织的缺损，所以治疗过程中要尽量保乳或者选择乳腺重建，特别是对于年轻的患者。

绝经后早期乳腺癌患者心血管疾病相关死亡率高

陈建华教授：加拿大一个学术团队在JAMA Cadiology上发表了一项关于早期乳腺癌心血管事件死亡风险的研究，研究发现心血管事件相关死亡是绝经后早期乳腺癌患者主要死因。这个研究纳入了1998年到2012年5年之间诊断早期乳腺癌的10万例患者，患者年龄为50~71岁，中位年龄是60岁，有3/4的患者发病时间处于绝经期，中位随访6.6年，10年生存分析显示心血管事件相关死亡是绝经后女性的第二大死因，仅次于乳腺癌。对于既往没有心血管疾病、糖尿病或高血压的年轻女性的心血管事件不常见；而对于既往有心血管疾病的患者，在前5年死于乳腺癌和心血管疾病的风险相当，5年后死于心血管疾病的比例增高。乳腺癌和心血管疾病的10年的累计死亡率分别为14.6%和16.9%，对于生存时间大于5年的绝经后乳腺癌患者来说，10年的心血管事件死亡率高于乳腺癌死亡率。

甾体类芳香化酶抑制剂（AI）有助于绝经后患者的血脂控制

陈建华教授：女性绝经主要表现为卵巢功能的衰退，功能衰退以后体内的雌激素水平下降，这样会导致血脂代谢异常，主要影响脂蛋白的类型和血脂的水平。因此绝经后女性的血脂异常主要表现为总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白和甘油三酯升高，而高密度脂蛋白胆固醇水平降低。而低密度脂蛋白水平升高和高密度脂蛋白水平降低和心血管疾病风险增加相关。

临床上往往使用AI来治疗受体阳性绝经后乳腺癌。软组织或者脂肪组织中的雄激素通过芳香化酶转化为雌激素，而AI可以阻断绝经后乳腺癌患者的雌激素来源，从而达到控制乳腺癌细胞生长的目的。第三代AI可以显著降低患者的复发风险，因此已经成为绝经后HR阳性乳腺癌患者内分泌治疗的首选药物。

AI根据作用机制的不同可以分为两大类，一类是非甾体类，代表药物有阿那曲唑和来曲唑，还有一类是甾体类，代表药物是依西美坦。两类药物结构不同，对绝经后乳腺癌患者身体的影响也有差异。研究结果表明非甾体类AI的辅助治疗可以使患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，而甾体AI对低密度脂蛋白没有明显影响，因此对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可以选择对血脂影响比较小的甾体类AI作为治疗选择。

“两全”管理模式的建立对于乳腺癌患者具有重要意义

徐红教授：“两全”管理模式是“全方位，全周期”的管理模式。全周期的管理也就是要做到全程管理，这是因为HR阳性乳腺癌患者的预后比较好，内分泌治疗时间很长，而且它对血脂的影响又很明显。而全方位管理更关注人群的宽度，比如说非肿瘤的人群，或者肿瘤人群后治疗5到10年后的临床治愈人群。诊疗模式也不应仅仅限于乳腺癌单病种，而是需要多学科诊疗，比如心内科专家，营养科专家，骨骼代谢内分泌专家一起来管理乳腺癌患者。全方位全周期的模式才能真正做到为患者提供最好服务，因此乳腺癌团队更要以全方位全周期的目标为核心，对非肿瘤人群和肿瘤人群做到广覆盖，早期预防，早期筛查，多学科会诊，这个理念值得推广和学习。

仅供医学专业人士阅读参考

责任编辑：Jo
排版编辑：Grace