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免疫治疗时代，放化疗仍不可或缺

2020年08月16日

曹长琦北大肿瘤医生

无论在世界还是中国范围内，肺癌都是发病率和病死率均排名第一的恶性肿瘤，且多数病人确诊时已属晚期，预后常不佳，严重威胁着百姓的生命健康安全。

肺癌的治疗要根据不同的肺癌类型、分期，采用手术、化疗、放疗、靶向、免疫治疗等多种治疗手段协同作用，并采取局部治疗结合全身治疗的综合治疗方案。手术是治疗肺癌的核心和基石。除手术外，放化疗亦是治疗的重要手段。然而，现实中，很多患者和家属却对放化疗非常恐惧和抵制，甚至到了“谈放化疗色变”的地步。究其原因，是因为对放化疗的认识缺乏或不足，以至于听信谣言和误解。

以往放化疗之所以让人听而生畏，皆因其具有较大的毒副作用，造成恶心、呕吐等症状，而以往相应的止呕药物的选择和治疗手段有限，无法及时减缓此类副作用；此外就是化疗后毛发脱落等问题。其实，以往肺癌化疗用的多是阿霉素、环磷酰胺、阿糖孢苷等等一二代的化疗药物，其恶心呕吐及脱发等等毒副作用的确明显，但是现在用的肺癌化疗药物多是吉西他滨、诺维本、紫杉醇、多西紫杉醇、依利替康等三代化疗药物联合铂类的二药联合化疗方案，其毒副作用已明显减轻，很少有重度的呕吐，也只是偶尔有脱发现象。而且，现在一些高选择性的中枢性止呕药如昂丹司琼、托烷司琼等，基本上可以做到无呕化疗；而脱发一般都是可逆性的，不必太在意，如果脱发明显，也可借助假发渡过一段时间。至于其他副作用，医生也会根据具体情况采取相应的措施予以缓解，因此无需过虑担心。事实上，现在有些化疗方案基本上毒副作用不明显，耐受性良好，如培美曲噻方案，对非小细胞肺癌患者值得临床优先选用推广。总体上来说，只要患者行为评分在2分以内，无化疗禁忌症，对晚期肺癌患者，化疗只是一个常规药物治疗，可以为患者带来显著的生存获益。

随着精准靶向治疗和免疫治疗的兴起，很多晚期癌症的一线治疗方案已经从化疗向靶向治疗和免疫治疗转变：2018年4月美国FDA批准第三代EGFR-TKI奥希替尼用于一线治疗EGFR突变型非小细胞肺癌；2019年3月18日美国FDA批准PD-L1单抗“T药”联合化疗，用于一线治疗晚期小细胞肺癌……尽管如此，化疗依然占据了癌症治疗中的重要作用。

一、化疗贯穿了癌症治疗的始终，是最重要的抗癌手段

化疗包括很多种，有术前缩小肿瘤便于切除的新辅助化疗、有术后防止癌肿转移复发的辅助化疗、还有经过一线治疗稳定后继续治疗至肿瘤进展的维持化疗、有完全治愈对“化疗敏感性肿瘤”的根治性化疗，还有以延长患者生存时间为目的的姑息化疗。

对于早期未转移的癌肿，找到病变部位手术切除，基本上就能治愈，而一旦癌肿出现转移或者癌肿部位特殊难以切除，手术就难以发挥作用，这时我们就需要化疗法。这种全身性的治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。对于广泛转移的癌肿，化疗是最重要的治疗方法。

二、靶向治疗和免疫治疗有效率高，但并非人人都能用

实际上并不是每一个病人都可以成为靶向治疗或免疫治疗的“宠儿”。以肺癌为例，只有符合EGFR阳性突变的患者，才可以单药口服靶向药物；只有符合PD-L1表达>50%的患者，才可以单药使用PD-1抗体药物。

最新的研究表明，化疗可以提高靶向或免疫治疗的敏感性

在近期完成的临床研究中发现：①即使携带EGFR突变基因的患者，联合化疗的无进展生存期要比单独服用靶向药的无进展生存期更高；②即使携带PD-L1高表达的患者，联合化疗的死亡风险要比单独用PD-1单抗的死亡风险更低。也就是说，即使符合单独服用靶向药或者PD-1单抗的条件，如果配合化疗也能达到更好的治疗效果，提高生活质量，延长生命。这无疑意味着放化疗也进入了新的时代。

总之，人类抗癌史发展至今，靶向治疗和免疫治疗崛起，世间又多了两把抗击癌症的利器，为医生和患者提供了更多选择的机会。而放化疗作为传统抗癌治疗的支柱，时至今日仍然十分重要且不落时。其副作用可知、可控，并非坊间传闻般可怕，无需过度担心。且放化疗可以与靶向或免疫形成“好搭档”，增强治疗效果，为癌症患者带来了更多的希望和福音。