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刘彧教授&郑和鸣教授：科学有效随访，重点关注乳腺癌伴随疾病管理

2020年08月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

心血管事件、骨代谢异常是最常见的乳腺癌伴随疾病，也是乳腺癌全方位、全周期管理中需要重点关注的内容。临床中应该如何预防和处理乳腺癌伴随疾病，以提升患者的依从性和生活质量？【肿瘤资讯】特别邀请到浙江大学附属第一医院的刘彧教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院郑和鸣教授就乳腺癌全方位、全周期管理，以及乳腺癌伴随疾病管理进行分享。

刘彧教授

浙江大学医学院附属第一医院乳腺外科副主任

浙江省抗癌协会乳腺癌专委会委员

浙江省医药教育协会乳腺癌专委会委员

浙江省医学会乳腺癌多学科诊治学组委员

浙江大学肿瘤防治研究所专家委员会副秘书长

浙江省抗癌协会热疗专委会委员

浙江省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤标志专委会乳腺组委员

海峡两岸医药卫生交流协会海西肿瘤微创治疗委员会委员

浙江大学九三学社校委会副秘书长

郑和鸣教授

浙江大学医学院附属邵逸夫医院乳腺中心

副主任医师、医学博士

学术兼职

浙江省抗癌协会乳腺癌专委会委员兼秘书

浙江省医学会肿瘤学会青年委员会副主委

重视乳腺癌慢病康复期全方位管理

郑和鸣教授：乳腺癌的整体预后不错，早期乳腺癌治愈率高达90%以上，换言之，乳腺癌患者经过治疗后，可以和正常人一样获得很长的寿命。因而对于乳腺癌患者不仅仅要将其当做“病人”，还要将其当做“社会人”来处理。乳腺癌取得如此好的治疗效果，与其治疗方案的确定分不开。其实乳腺癌的治疗时间很长，化疗为3个月或半年，放疗为期1个多月，靶向治疗可能为期1年，而内分泌治疗则更长，多达5年，甚至长达10年。换言之，在乳腺癌手术治疗后漫长的10多年中，患者一直在接受医生给予的治疗，这也是乳腺癌为何要进行全周期、全方位管理的原因。在长期治疗过程中，因治疗引起的副作用或乳腺癌患者本身由于年龄、激素水平等自身因素的变化所导致的种种问题逐渐凸现，例如内分泌治疗可能出现心血管疾病或骨关节疾病等，都需要医生进行很好的管理，以达到既能治疗疾病，又能提高生活质量的目的，因而乳腺癌患者的全周期、全方位管理非常必要。

刘彧教授：尽管乳腺癌发病率高，但随着近年来诊疗手段的不断进步，新药的不断研发，以及规范治疗的持续开展，乳腺癌患者的5年乃至10年生存率都在显著提高。约有2/3的乳腺癌为激素受体阳性，即所谓的激素依赖性肿瘤，需要进行5年甚至10年的内分泌治疗，这要求乳腺外科和肿瘤科医生必须重视内分泌治疗依从性的管理问题。乳腺癌已进入慢性疾病管理阶段，类似于高血压、糖尿病，可能难以治愈，但需要长时间持久的治疗。

我国一项针对老年肿瘤患者的研究显示，有伴随疾病的患者占66.45%，同时伴随两种及两种以上疾病的占42.6%。伴随疾病不仅发生率高同时还影响着肿瘤患者的生存和生活质量，尤其是对老年患者的影响更为显著。在乳腺癌患者中，伴随疾病问题更为突出。有研究显示，2014年以来，对于65岁以上的老年乳腺癌患者，心血管疾病已成为这一人群最常见的死亡因素。此外，卵巢去势和绝经后乳腺癌患者雌激素水平的降低还可导致骨密度下降和心血管事件发生率增加，并且往往5~10年的内分泌治疗会进一步抑制雌激素水平，导致骨代谢异常、骨质疏松，显著增加患者承重骨骨折风险。研究显示，如果发生髋骨骨折，1年之内约20%的患者会死于各种并发症，约有50%的患者致残、生活质量明显下降。因此，有效管理乳腺癌患者的伴随疾病，不仅可以提升乳腺癌患者的生活质量，还可降低乳腺癌患者的死亡风险。

如何进行科学有效的随访

刘彧教授：乳腺癌患者都需要接受定期随访是毋庸置疑的。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》亦有明确的建议。随访时间以手术后或是化疗结束后开始，各中心定义不一样。我们中心以手术结束后定义随访开始时间。一般而言，对于三阴性乳腺癌或淋巴结阳性等复发风险较高的患者，建议术后第1~2年内每3个月随访1次，因其2年内复发风险较高。第3~4年，建议每半年随访1次，第5年开始每年随访1次，或是复发风险较高的患者，建议每年1~2次。

随访期间，无症状患者一般只做基本项目随访，包括血常规、血生化、肿瘤标记物、乳腺钼靶检查、肝脏B超等。如果出现伴随症状则需引起重视，例如出现头晕、恶心呕吐等，需检查头颅磁共振；出现骨痛，需进行骨骼CT等筛查；如果出现莫名其妙的顽固性咳嗽，则要进行肺部CT的检查等。对于高度怀疑复发的患者，应尽量进行组织学活检，根据病理结果明确诊断。

心血管事件已成为乳癌患者首位死因，应重视血脂管理

郑和鸣教授：在乳腺癌患者中，有相当一部分比例为激素受体阳性，这类患者往往需要给与内分泌治疗。对于绝经前患者，往往给与他莫昔芬治疗，绝经后患者常给与芳香化酶抑制剂（AI），如依西美坦、阿那曲唑和来曲唑。由于女性绝经前受到激素保护，心血管疾病的发生率往往低于男性，而激素水平下降的绝经后女性，其发生心血管疾病的比例则和男性相当。女性乳腺癌患者，在绝经后往往给与AI类药物，这对乳腺癌具有很好的治疗作用，但也随之带来血脂增高的风险。对于长期使用AI的患者，我们建议头2年，每3个月1次门诊复查，第3~4年，半年1次；5年以后每年1次，复查肝肾功能，以了解高密度或低密度脂蛋白胆固醇等情况来判定患者是否处于高血脂状态。如果处于高血脂状态，则提醒患者注意饮食，并建议到心内科就诊，给与他汀类降脂药等药物治疗。

刘彧教授：心血管疾病相关死亡已跃居乳腺癌患者除乳腺癌事件外的首位死亡原因。因此，采用“两全”模式有效管理乳腺癌患者伴随的心血管疾病不仅有助于提高其生活质量，同时还能够改善患者生存。在治疗的全程中，包括开始治疗前，应进行基线状态的血脂检测。因为血脂异常是心血管事件的主要因素，而内分泌治疗可能导致血脂异常增高。因而对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，需在心内科和肿瘤科的共同指导下，尽量选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。绝经后的内分泌治疗以AI为首选，而AI类药物主要分为甾体和非甾体两类，前者有依西美坦，后者包括阿那曲唑和来曲唑。研究显示，甾体类AI对骨密度和血脂的影响明显小于非甾体AI，因此，对于具有心血管风险或高脂血症的高危乳腺癌患者，在临床用药时尽可考虑选择甾体类AI，同时坚持控制饮食和调节生活方式，并请专科会诊开具调脂药物，例如他汀类，对血脂进行管理，可显著降低非乳腺癌的心血管事件死亡率。

非甾体类AI可更好维护骨健康，提高患者依从性

郑和鸣教授：对于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者，由于需要长期内分泌治疗，通常给与AI类药物。而此类药物的副作用之一便是会导致骨痛等骨关节症状。加之绝经后患者自身雌激素水平下降，骨丢失增多，可导致骨质疏松进一步加重，从而出现晨僵、骨骼疼痛等症状。对于此类疾病，临床上我们会根据患者的具体情况给与不同的处理。但所有的患者在进行内分泌治疗前均会给与骨密度检查，并在之后的随访中，每半年1次进行骨密度检查。

刘彧教授：由于AI类药物的应用可进一步抑制脂肪产生雌激素，因此会加重骨质流失，易导致乳腺癌患者出现骨痛和肌肉疼痛症状，且不同AI类药物相关骨痛发生率存在一定差异，其中甾体类AI对骨丢失的影响较小。在对乳腺癌患者骨安全管理时，在疗效相同的情况下，应尽量选择骨骼影响较小的合适药物，同时还应对骨密度进行定时检测。当患者存在骨丢失/骨质疏松风险时，需根据风险分级补充钙剂和维生素D及考虑使用双膦酸盐治疗。

郑和鸣教授：对于内分泌治疗的患者，依从性管理很重要。作为医务人员，首先应鼓励患者，而后给与充分的沟通和解释，然后在给与一定的辅助治疗。这样可以避免患者因为感觉不舒服就擅自停药，从而导致治疗效果降低，而可能出现乳腺癌的复发或转移。相信，对于大部分患者，肿瘤是第一位考虑因素，因药物副作用带来的其他困难都可克服，从而可有效提高其内分泌治疗的依从性。

仅供医学专业人士阅读参考

责任编辑：Jo
排版编辑：Grace