2020年7月12日，中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南发布会暨头颈部肿瘤精准/免疫治疗高峰论坛在上海成功举行，2020年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》在会上发布。本次指南更新，继续遵循国内外循证医学研究进展，并结合中国临床实践进行调整。指南解读系列活动第六期邀请了复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科研究院副院长，CSCO头颈肿瘤专家委员会常务委员陶磊教授为大家深度解读分享2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期头颈鳞癌。
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科研究院副院长，耳鼻喉科行政副主任，头颈外科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈肿瘤专委会常委
中国医师协会肿瘤医师分会头颈肿瘤专委会委员
中国抗癌协会第七届头颈肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会康复会学术指导委员会副主任委员
中国医促会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员会秘书长
中国医促会甲状腺疾病防治分会常委、青委
中华医学会上海分会耳鼻咽喉科学会青年委员
上海市抗癌协会第八届理事会理事
上海市抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委、秘书
上海市浦东新区医学会耳鼻喉专委会副主任委员
上海市中西医结合学会耳鼻咽喉科专委会头颈外科学组副组长
上海市头颈肿瘤诊治和转化学医中心秘书
陶教授从流行病学、MDT诊疗模式、临床和影像诊断、病理学诊断、分期更新以及不同分期患者的治疗等多个部分展开详细解读。
流行病学
头颈部肿瘤(HNC)是由一组唇、口腔、咽、喉、鼻窦或涎腺的肿瘤组成。大多数(90%)肿瘤发生于唇/口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉；90%的HNC为鳞状细胞癌。全球不同肿瘤的分布，其中鼻咽癌在我国发病率最高，其次为口腔癌，口咽癌以及下咽癌发病率较全球其他地区发病率较低。我国头颈部肿瘤5年相对生存率逐年上升，其中预后最差的为鼻咽癌，2012-2015年数据分析5年生存率为45.5%。
MDT诊疗模式
CSCO指南推荐头颈部肿瘤采用MDT诊疗模式，MDT有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后。一项临床研究入组未经治疗的口咽部鳞癌患者，随机分配接受传统治疗模式和MDT模式，结果显示MDT组可以增加DSS。
临床和影像诊断
头颈部肿瘤的诊断推荐进行原发灶增强CT或MRI，也可以考虑PET/CT；影像学分期需要同时进行胸腹部CT。
病理学诊断
指南指出，所有病理学标本需要明确原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯；原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）；切缘有无肿瘤、上皮中或重度异常增生；淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态。
AJCC第8版分期更新要点
由于针对口咽癌的HPV检测以及口腔癌的侵袭深度等内容已在国内开展，因此2020 CSCO指南采用更新后的UICC/AJCC TNM分期系统(第8版)。新版指南与国际指南全面接轨，采用了最新国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合委员会(AJCC)的第八版分期，把国内的分期与UICC、AJCC的分期进行了统一，新增标准包括：
早期和局晚期口腔癌
早期口腔癌应采用手术作为主要的根治手段，手术应至少保证>5 mm的安全切缘，否则有可能影响治疗效果。早期口腔癌也有一定的几率发生颈部淋巴结转移，多项研究显示肿瘤的侵袭深度与颈部淋巴结转移以及预后相关，促成了第8版AJCC分期把侵袭深度增加为口腔癌的T分期标准。NCCN指南推荐对于肿瘤侵袭深度>4 mm的患者进行Ⅰ-Ⅲ区的同侧或双侧颈部淋巴结清扫(当肿瘤位于或靠近中线)。对于侵袭深度在2-4 mm之间的患者，指南推荐根据临床实际情况决定是否需要进行淋巴结清扫。前哨淋巴结活检是代替颈部淋巴结清扫的一种手段，但需要在有经验的中心进行并遵循行业协会的指南推荐。患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时，需行术后放疗或放化疗。对于少部分因为身体条件不允许接受手术的早期口腔癌患者，单纯放疗特别是近距离放疗是另一个选择，但需要在有经验的中心进行并遵循行业协会的指南推荐。
对于局晚期口腔癌患者，手术仍然是主要的根治手段。手术方式包括经口、下颌骨舌侧松解和下颌骨切开入路，同时对手术缺损采用必要的修复重建。颈部手术应采用选择性或根治性清扫淋巴结，如为N2c期或原发灶位于或靠近中线应考虑对侧颈部清扫。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有高危因素者(T3-4、N2-3、淋巴结位于Ⅳ 或Ⅴ区 、脉管侵犯、周围神经浸润)建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗
对于不适宜手术的局晚期口腔癌患者，放疗联合顺铂是常用的治疗模式。对于不适宜使用顺铂患者，包括年龄 > 70 岁、PS > 2、听力丧失、肾功能不全（肌酐清除率 < 50 ml/min） 或具有>1 级的神经病变等，可给予单纯放疗。对于肿瘤负荷太大无法切除的患者，也可以考虑行诱导化疗联合放疗的序贯治疗，常用的诱导化疗方案是TPF(多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶)。
早期和局晚期口咽癌
早期口咽癌应采用手术或单纯放疗的单一治疗模式。治疗方式的选择应基于肿瘤的大小、位置、手术后可能的功能障碍、手术或放疗医生的治疗水平和经验，强烈建议多学科综合治疗团队对生活质量和治疗结果做出完整评估(治疗的有效性、功能维持、并发症等)后决定。手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶，经口手术能够提供更好的功能保护，有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术。经口机器人手术对比放疗的优劣性仍需大样本研究的验证。早期口咽癌具有隐匿性的颈淋巴结转移，因此除了原发灶切除外需进行同侧选择性颈部淋巴结清扫，淋巴结清扫应包括同侧Ⅱ-Ⅳ区，当肿瘤向前侵犯时可能需要包括I区。
对于分期T1-2N1-2的患者，手术(通常需要联合术后放疗或放化疗)与同期放化疗的疗效相近，但后者有更好的功能保护。当原发灶过大或手术有可能造成重要功能缺失时，应考虑同期放化疗。手术方式可选择经口入路或开放切除原发灶，颈部手术应采用选择性或根治性清扫淋巴结。如为N2c期货原发灶位于或靠近中线如软腭、舌根或咽后壁应考虑对侧颈部清扫，手术后需行术后放疗。术后辅助放疗应在术后6周内进行。切缘阳性/ 不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。
对于分期T3-4的患者，只有小部分T3患者有可能接受手术治疗，大部分出于功能保护考虑应选择同期放化疗。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者(T3-4、淋巴结转移、脉管侵犯、周围神经浸润)建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗；部分不适宜接受药物治疗者可接受单纯放疗。放疗剂量通常为66~70Gy，可分别联合顺铂(100 mg/m2，每3 周1 次， 连续3 次)或每周1 次的西妥昔单抗(400 mg/m2，第1 周，250 mg/m2，第2~8 周)。对于放疗/同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者，推荐有条件者接受挽救性手术；对于接受根治性放疗的N2-3患者，若放疗后3个月内PET/CT显示完全缓解则无需进行颈部淋巴结清扫。对于分期T4 或N2c-N3 的患者，可考虑行诱导化疗以缩小肿瘤负荷，同时有可能降低远处转移的风险。常用方案为TPF20。
早期和局晚期喉癌/下咽癌
早期喉癌手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶。经口手术能够提供更好的功能保护，有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术。早期声门型喉癌极少发生颈部淋巴结转移，因此无需进行颈部淋巴结清扫。早期声门上型喉癌，则需要进行双颈部Ⅱ-Ⅳ区的选择性颈部淋巴结清扫。患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时，需行术后放疗或放化疗，术后放疗的剂量通常为60-66Gy。
早期下咽癌可采用手术或单纯放疗的单一治疗模式，二者的总体疗效相近（回顾性分析）。治疗方式的选择应基于肿瘤的大小、位置、手术后可能的功能障碍、手术或放疗医生的治疗水平和经验（建议多学科综合治疗团队评估后决定）。手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶：经口手术能够提供更好的功能保护；有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术。早期下咽癌具有隐匿性的颈淋巴结转移，因此除了原发灶切除外需进行同侧Ⅱ-Ⅳ区的择区性淋巴结清扫（与喉癌不同）。如原发灶位于或靠近中线如咽后壁、环后隙或梨状窝内侧壁时则应考虑对侧清扫以得到对侧颈淋巴结的实际分期。患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时，需行术后放疗或放化疗。根治性放疗前患者应进行饮食、言语和口腔的评估，放疗靶区包括原发灶和Ⅱ-Ⅳ区颈部淋巴结。原发灶为单侧可行同侧颈部淋巴结的预防性照射；原发灶位于或靠近中线如咽后壁、环后隙或梨状窝内侧壁则考虑双颈部照射；放疗计划应至少采取三维适形，推荐调强放疗（IMRT）。
颈部手术应根据淋巴结转移部位采用选择性或根治性双颈部淋巴结清扫，至少包括Ⅱ-Ⅳ区，必要时（如T4）包括Ⅴ区。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者（T3-4、N2-3、脉管侵犯、周围神经浸润）建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。有淋巴结包膜外侵和/或镜下手术切缘距病灶< 1 mm者接受了术后同期放化疗较单纯放疗者有明显生存获益。
颈部手术应选择性或根治性清扫淋巴结，术后辅助放疗应在术后6周内进行。具有一般高危因素者（T3-4、N2-3、脉管侵犯、周围神经浸润）建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。对于不适宜使用顺铂的患者，可给予放疗联合西妥昔单抗；对于不适宜接受同期药物治疗的局晚期患者可接受单纯放疗，特别是对于同期治疗生存获益不明确的高龄患者(> 70岁)。对于接受根治性放疗的N2-3患者，3个月后的PET/CT对于残留病灶具有很高的诊断价值，如果显示完全缓解，则无需进行颈部淋巴结清扫。对于放疗/同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者，推荐有条件者接受挽救性手术。诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略，如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解，这部分患者后续接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗，否则接受全喉切除术。
局晚期喉癌患者，除了T1-2和部分T3病灶以外，大部患者的手术治疗需要包括全喉切除术，通常需要联合术后放疗或放化疗。颈部手术应根据淋巴结转移部位采用选择性或根治性双颈部淋巴结清扫，至少包括Ⅱ-Ⅳ区，必要时(如T4)包括V区。对于原发灶分期T4的患者，由于放疗的保喉和治疗效果欠佳，对于有手术切除可能的患者，强烈建议手术治疗。此外，近期发表的ASCO指南建议对于广泛的T3、T4病灶或者治疗前已经有喉功能严重受损的患者，全喉切除术可能具有更好的生存率和生活质量。
局晚期下咽癌患者，除了T1和部分T2病灶以外(手术治疗参照前一节)，大部患者的手术治疗需要包括全喉切除术，通常需要联合术后放疗或放化疗。颈部手术应选择性或根治性清扫淋巴结，如为N2c期或原发灶位于或靠近中线应考虑对侧颈部清扫。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略，如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解，这部分患者后续接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗，否则接受全喉切除术。对于原发灶分期T4患者，由于放疗的保喉和治疗效果欠佳，对于有手术切除可能的患者，强烈建议手术治疗。
【指南发布会精彩回放】
2020CSCO头颈部肿瘤指南发布会暨头颈部肿瘤精准/免疫治疗高峰论坛
【往期指南更新回顾】
【第一期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期口腔癌
【第二期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期口咽癌
【第三期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期喉癌
【第四期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期下咽癌
【第五期】2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南更新—早期和局晚期鼻咽癌
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