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李炘正教授、宋振川教授：多方协作，“两全”管理，乳腺癌跨步走向“健康中国2030”

2020年07月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

伴随着生存率的提高和生存时间的显著延长，越来越多的乳腺癌患者进入到慢病管理阶段。乳腺癌患者在长期的生存过程中必然要面临许多新的问题，如伴随疾病的发生、药物不良反应的处理及生活质量的有待提高等。【肿瘤资讯】特别邀请到山西省肿瘤医院李炘正教授、河北医科大学第四医院宋振川教授，与诸位分享乳腺癌治疗的“全方位全周期”管理模式新思考。

李炘正教授

山西省肿瘤医院乳腺外科主任、硕士生导师

主任医师

中国医师协会肿瘤分会乳腺专委会常委

中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会委员

中国临床肿瘤协会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员

中国妇幼保健协会乳腺癌预防专家委员会常务委员

山西省医师协会乳腺协会主任委员

山西省保健专家

北京癌症防治协会乳腺专业委员会副主任委员

宋振川教授

医学博士，主任医师，教授，博导

河北医科大学第四医院、河北省乳腺疾病诊治中心主任

河北省医师协会乳腺癌专业委员会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员

中国医药保健国际交流促进会乳腺疾病分会常务委员

河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

河北省医学会外科学分会乳腺学组副组长

两全管理模式的概念及其意义

李炘正教授：在全球范围包括中国在内，乳腺癌都是发病率排第一位的女性恶性肿瘤，近年来，凭借手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等治疗手段的快速发展及“以乳腺癌为中心、全程多学科综合诊疗”的成熟模式的形成，目前全球乳腺癌虽然发病率仍有上升趋势，但死亡率已然得到有效控制。乳腺癌的五年生存率达到了80%~90%，十年生存率也达到了80%左右，临床上这部分存活五年以上甚至十年以上的患者，可称之为“临床治愈”。然而，大部分乳腺癌患者在长期生存过程中必然要面临许多新的问题，如心脑血管疾病等肿瘤伴随疾病的发生、生活质量的有待提高等，因此以乳腺癌为中心的多学科诊疗模式，正逐渐转变为以患者为中心的慢病管理模式，减轻肿瘤伴随疾病的发生对患者及其家庭带来的影响。

2016年的全国卫生与健康大会上，“健康中国”首次被上升到了国家战略层面，这一战略规划中，提出了“全方位、全周期维持和保障人民健康，大幅度提高健康水平”的要求。同时，在“健康中国”战略规划中，对癌症这一重大疾病的防控提出了更高标准，要求到2030年将我国癌症的总体5年生存率进一步提高15%。这是一项远大而艰巨的任务，需要我们深谋远虑、科学创新、积极进取、步步攻坚。

宋振川教授：乳腺癌作为慢病管理的试验田，若要达到健康中国2030的宏伟目标，必须全面贯彻全方位、全周期的两全管理模式。两全管理模式不仅强调肿瘤的诊断与治疗，同时也强调健康人群肿瘤的预防、高危患者的筛查和肿瘤治愈后伴随症状的治疗管理以及后期随访。

乳腺癌的全周期管理可大体分为三个周期：第一，癌前周期，即患者发病前的早期诊断及预防问题，将肿瘤防控的战线迁移，提高患者的早诊率，进而降低它的发病率，提高患者的生存率；第二，疾病周期，当患者确诊乳腺癌后，进行多学科的综合治疗，制定个体化的治疗方案，实施规范化诊疗流程，实现患者治愈；第三，慢病周期，当患者经过手术、放疗、化疗等综合治疗后，患者进入漫长的内分泌治疗阶段及随访阶段，这时我们需要以患者为中心，实现全方位的跨学科的健康管理。在患者慢病管理周期过程中，依从性是尤其重要的一个环节，根据国内外的数据显示大约有36%~42%的乳腺癌患者依从性差，其中主要原因包括经济原因，患者无法负担药物费用；疾病认识不足，患者认为肿瘤术后即达到了治愈或者担心药物不良反应影响生活质量，自动停药；还有最重要的一点就是治疗反应，治疗相关不良反应造成了患者不能耐受药物等等。因此，提升患者的依从性和提升患者的生活质量这两个方面是相辅相成的，也是实现全方位全周期的管理的关键因素。

心血管疾病和骨代谢异常伴随疾病管理

李炘正教授：乳腺癌是与激素受体密切相关的疾病，大约有80%的乳腺癌发生、发展与激素相关，因此抑制雌激素的产生或避免其与激素受体结合发挥作用，可有效改善患者的长期生存。然而，雌激素在女性的骨骼生长和发育中发挥重要作用，其可以促进钙质的吸收和骨质的发育，当女性绝经后或使用内分泌治疗后，体内雌激素水平大幅度降低，其抑制破骨细胞的破骨反应能力降低，从而引发骨质疏松。同时，中老年女性存在一定的心血管疾病高危风险，当长期使用AI类药物后，可引起血脂异常从而导致血脑血管疾病发生。因此，采用“两全”模式有效管理乳腺癌患者伴随的心血管疾病不仅有助于提高其生活质量，还有助于降低乳腺癌患者的非乳腺癌相关病死率。在治疗的全程中包括开始治疗之前，应常规行血脂检测。对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。

不同内分泌药物引起血脂异常存在差异，一般来说，非甾体类芳香酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑）引起血脂异常的现象更为多见，而甾体类芳香酶抑制剂（依西美坦）对骨密度和血脂的影响明显小于非甾体芳香酶抑制剂。因此，对于具有心血管风险或高脂血症的高危乳腺癌患者，在临床用药时尽可考虑选择甾体类芳香酶抑制剂，可能给患者带来更大的获益。同时，对于接受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，应坚持控制饮食和调节生活方式，并且结合临床疾患和是否伴有其他心血管发生风险，选用他汀类调脂药物，以稳定动脉粥样斑块，防止斑块脱落导致脑梗、心梗等心脑血管疾病的发生，减少患者非乳腺癌相关病死率。其次，多项研究结果显示，芳香酶抑制剂类药物的应用易导致乳腺癌患者出现骨痛和肌肉疼痛症状，且不同芳香酶抑制剂类药物相关骨痛发生率存在一定差异，其中甾体类芳香酶抑制剂-依西美坦最低，对骨丢失的影响也较小。乳腺癌患者骨安全“两全”管理应双管齐下，骨安全的评估与管理并重。一方面，综合评估患者骨丢失及骨质疏松的风险是医生和患者共同关心的问题，是预防骨质疏松，测定骨密度是重要方法；另一方面，骨安全的管理目标包括改善生活质量，提高远期疗效。当患者存在骨丢失/骨质疏松风险时，需根据风险分级补充钙剂和维生素D及考虑使用双膦酸盐治疗。

宋振川教授：乳腺癌的伴随疾病是指乳腺癌非直接相关的，由于患者的年龄以及内在的微环境的改变，生活方式以及药物不良反应等诸多因素所导致的疾病。该疾病与乳腺癌往往伴随出现。例如：乳腺癌的血脂异常等。乳腺癌的伴随疾病中最常见、最重要的是心血管疾病、骨代谢异常和精神心理，其余还包括焦虑抑郁、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中、老年痴呆等。

乳腺癌的慢病治疗过程中，卵巢去势和绝经后女性，自身卵巢功能抑制或衰退，或在芳香化酶抑制剂治疗的作用下，均会引起雌激素水平的大幅下降，进而导致血脂异常发生率和心血管死亡风险显著增加。其中雌激素下降造成的钙丢失就会造成患者的骨代谢异常，比如说骨质疏松，容易造成患者骨折，严重影响患者的生活质量；而长期口服AI类药物可导致患者血脂异常，诱发心血管疾病的发生。既往美国的一篇文献表明，在纳入的6万多例乳腺癌患者中，＞66岁的乳腺癌的患者有15.9%是死于心血管疾病，而死于乳腺癌的患者仅为15.1%，因此对于中老年乳腺癌患者的心血管疾病是不容忽视的。而我国的统计数据表明，年龄＞45岁的乳腺癌患者占所有乳腺癌患者的70%，其中又有50%~60%的患者是激素受体阳性的患者，这些患者都需要使用内分泌治疗，所以骨代谢异常造成的骨安全风险和血脂代谢异常造成的心血管疾病是需要重点关注的问题。

另外，乳腺癌患者精神心理问题发生率最高达42%，年轻乳腺癌患者的心理问题多以焦虑和抑郁为主，而老年乳腺癌患者的心理问题以偏执与孤独更常见，同时乳腺癌患者术后心理问题也持续存在。既往研究认为适当的心理管理有助于改善乳腺癌患者生活质量，同时降低乳腺癌患者复发风险和死亡率。

完善两全管理模式，助力健康中国战略规划

李炘正教授：作为临床医生而言，我们应竭尽所能将所学的理念和所掌握的临床经验，减少患者在长期治疗过程中产生的副作用，提高患者的生活质量，在后续实现“健康中国2030”的关键十年，保证完成任务，不给组织拖后腿。乳腺癌如今已进入到慢病管理的模式，往后需要通过科研与临床经验的整合、诊疗思维质变、和医患关系的重定位等三个维度，使乳腺癌治疗的合理分治各得其所，才能帮助乳腺癌患者实现治疗与整体健康管理效益最大化。

关键十年内，乳腺癌的精准诊断将有助于个体化治疗，从诊断、治疗到康复，质量管理指标也应进一步进行明确和规范。“乳腺癌不是单一的疾病，需在确诊基础上，对乳腺癌进行进一步的分子分型，根据检测结果选择制定最适合患者的治疗方案以及药物组合。”目前乳腺癌也正是单病种、多学科质控体系建设的试点癌种，通过规范诊断、及质量控制，促进以肿瘤患者健康生存管理为核心的“全方位、全周期” 健康管理落地实践。同时需要共建医患间高效对话，以降低信息不对称、增进相互理解为目标，与社会各界合力开展疾病科普、学科交流等多种形式的活动，提升乳腺癌早诊早治、患者自主管理意识及对治疗方案的依从性，从而真正使乳腺癌患者活得长、活得好。

宋振川教授：乳腺癌已进入慢病管理模式，为实现“健康中国”战略规划中癌症总体生存率提高15%，必须落实分级诊疗，规范诊疗行为，促进医防协同，实现全流程健康管理等措施。既往患者一旦可疑为乳腺癌，直接要求在二级以上医院开展手术、放疗、化疗等多学科综合诊疗；随后的伤口换药、化疗后观察、长期内分泌治疗管理、中医药康复，以及随访，都可以下沉到基层医疗机构开展；期间患者一旦发生严重并发症，或者可疑复发转移，也需要立即转诊至二级以上医院就诊。同时，癌症前期的早期筛查也可在基层医院进行普及，进一步提高早诊早治率。这种路径强调了“以乳腺癌为中心，规范化、全程、多学科综合诊疗”的重要性。

未来我们需要将时间轴扩展到空间轴，建立诸如肿瘤心脏病学、肿瘤内分泌学、肿瘤心理学、肿瘤生殖学等众多新兴亚学科，同时开创“以患者为中心、跨学科全方位管理模式”，实现乳腺癌急病周期全程多学科诊疗、慢病周期全方位健康管理的“两全”管理模式，以期通过“全程、全方位”管理，进一步显著提高乳腺癌生存。

责任编辑：Jo
排版编辑：Grace